【心得】不要把奇怪的東西放進去

清晨四點, 被小兒科急診會診
說有個女孩把東西放進陰道裡拿不出來
我強睜睡眼努力爬起來...然後一想, 完蛋了, 小兒科會診, 意味著小女孩的陰道一定有啥東西, 萬一等一下沒夠小的鴨嘴怎辦

我立刻叫小兒科幫妹妹照一張KUB
結果一看, 是個球, 一量, 居然有 3.3 cm
3.3 都塞的進去了, 我想, 處女膜的洞應該夠大吧?

所以我就去跟媽媽和妹妹說明等一下要做的檢查, 即內診
那媽媽真是一臉 冏...半夜被女兒叫起來居然是
“媽媽, 我把珠珠放進那邊拿不出來..”

上內診臺一看, 乖乖, 流血了
呃...看到一塊凸起來的肉...那是剛破的處女膜
(說真的, 我當婦產科醫師到現在, 還真是第一次親眼看到剛破的處女膜, 其實就是一片肉）
既然都破了, 那就拿吧... 靠, 是個彈珠, 彈珠是圓的, 我手指根本撈不出來
用forcep夾更糟..
後來一想, 用鴨嘴也許可以, 所以就放鴨嘴進去, 一開一合, 就把彈珠牢牢的夾住了, 輕鬆的拿了出來

我安慰媽媽, 這年代處女膜一點也不重要, 不要理它..開開藥吃預防感染就好

不過, 還是不要亂塞奇怪的東西進去比較好...Orz

Ebstein‘s anomaly

Ebstein‘s anomaly

Ebstein’s anomaly with tricuspid dysplasia (又稱三尖瓣下移畸形), 它與三尖瓣發育不良在病理解剖上表現相互重疊, 難以將兩者嚴格區分開來，在產前超音波表現上亦較難區分, 且兩者的預後相似. 因此,嚴格區分兩者並不重要

畸形特癥

Ebstein’s anomaly 及三尖瓣發育不良都是因三尖瓣生長異常所致的先天性心臟畸形, 都可表現為三尖瓣的冗長,增厚或短小及明顯增大的右心房等, 都可合併心臟其他畸形,如室間隔缺損, 肺動脈狹窄等, 也可合并心外畸形或染色體畸形. Ebstein anomaly 的特點在於三尖瓣部分或全部下移至右心房, 下移的瓣葉常發育不全, 表現為葉片短小或缺如, 隔葉與室間隔緊密粘連而使瓣葉游離部顯著下移, 或隔葉起始部臨近於瓣環, 但體部與室間隔粘連而使瓣尖下滑. 房化右室與原有右心房共同構成巨大的右心房, 而三尖瓣葉遠端的右室腔則變小.
三尖瓣發育不良的主要特點是三尖瓣的明顯增厚, 結節狀改變, 三尖瓣附著點無明顯下移, 由於三尖瓣嚴重閉鎖不全而導致右房右室明顯增大.

超音波診斷
由於此兩種先天性心臟畸形常可導致右心明顯增大, 產前超聲常較易被發現。
1. 四腔心切面上顯示心臟明顯增大, 尤以右心房擴大為甚. 僅有三尖瓣發育不良時, 右心室亦明顯擴大.
2. 四腔心切面上三尖瓣明顯異常, 三尖瓣明顯下移至右心房, 三尖瓣下移的程度可各不相同, 因下移的三尖瓣過小或缺如時, 超聲圖像上很難檢出. 三尖瓣發育不良時, 三尖瓣附著點無明顯下移, 僅表現為三尖瓣的明顯增厚, 結節狀，回音增強.
3. Color Doppler 常顯示出三尖瓣異常反流, 反流血流束寬大，明亮，常達右心房底部.
4. 心胸比例明顯增大, 心臟增大可導致嚴重肺發育不良
5. 常伴發肺動脈閉鎖和右室流出道梗阻而出現相應癥象

預後：預後極差。產前檢出這兩種畸形, 出生後多數不能存活．死亡的只要原因是因心臟擴大導致肺發育不良. 臨床上有些病例到成年才被發現. 這說明產前檢出的這些畸形比兒童期或成人期檢出者嚴重得多

好孩子的先天心臟畸形教室(2): 肺動脈閉鎖不伴室間隔缺損

肺動脈閉鎖不伴室間隔缺
特癥：
肺動脈閉鎖不伴室間隔缺損 (pulmonary atresia with intact ventricular septum) 的特癥性改變肺動脈瓣閉鎖而室間隔完整，連續，右心室與主動脈瓣之間無交通, 血液不能從右心房腔射入主動脈瓣， 從右心房經三尖瓣進入右心房的血液， 由於室間隔連續完整, 唯一出路是再經三尖瓣反流入右心房. 右心室常肥厚, 而右心室腔卻偏小, 伴有嚴重三尖瓣反流時, 右心室可擴張. 回流入右心房的血流則只有經過卵圓孔到左心房, 再經左心房到主動脈, 最後分布到全身, 因此左心系統承擔了整個心臟的輸出負荷, 左心房, 左心室增大, 主動脈也因此增寬. 肺動脈的灌注則來自動脈導管的倒流.

超音波診斷
本病主要在四腔切面, 大動脈短軸切面，右室流出道與肺動脈長軸切面上顯示最好.
1. 四腔心切面心臟中央十字交叉存在, 但左右心不對稱，右心室明顯增厚而心腔縮小，左心室增大．伴有明顯三尖瓣反流時，右心室可擴張，右心房可明顯增大. Real time 超音波顯示, 三尖瓣活動受限，幅度較小, 而增厚的右心壁搏動幅度很小.
2. 主動脈與肺動脈比例失常, 正常肺動脈比主動脈內徑略大，本癥剛好相反. 主動脈較肺動脈為寬. 部分病例肺動脈極小而顯示不清
3. 本病多為肺動脈瓣閉鎖, 在右心室流出道及肺動脈長軸切面上, 可顯示肺動脈瓣呈膜狀光帶, Real time echo無起閉運動
4. Color Doppler 上, 右室流出道與肺動脈長軸切面上不能檢出右心室之肺動脈的血流信號. 但可顯示由動脈導管內反流入肺動脈的血流信號. 四腔心切面上左右房室瓣血流明顯不對稱, 左側血流束粗大, 右側則細小．如有三尖瓣反流，則可顯示收縮期右心室經三尖瓣反流入右心房，血流反流速度一般很高。
5. 可合併三尖瓣發育不良或三尖瓣下移畸形。損

windows 工具列被鎖住時的救星

Magic process
http://holanet.pixnet.net/blog/post/350073
可以取代被木馬弄壞的工具管理員

廈門長駐記 DAY 4

先報告我昨天去按摩的心得
昨天我沒值班, 覺得自己筋骨酸痛, 很想去按摩, 所以問同事那邊可去, 結果他們推薦去”老房子”的長青路總店. 到那邊其實也不算太難, 就是坐院車或是804到岳陽小區下車, 然後坐計程車到”長青路的老房子” 到了那, 接待人員會因人數的多寡安排不同的包廂. 一般腳底按摩是55 圓, 全身按摩是 60圓, 兩個一起做是115圓. 不過小姐會推薦多加十元坐中泰混合式按摩, 總共是125圓. 此店的一大好處是消費滿50圓可以免費點三樣東西, 如套餐 + 湯 + 飲料或甜點. 像我, 一次消費2樣, 就可以點6樣東西. 東西還不難吃, 吃得很飽, 按摩又舒服, 大力推薦.

再來是我今天晚上去找我的老病人. 我上次來廈門, 曾經幫過四個台商, 其中有三個回台灣後來台北長庚看我, 剩下一個本來要回台灣讓我接生, 但是後來就沒了音訊. 這個病人的先生, 是中山路上咖啡店的老闆, 他太太懷孕20幾週時, 因為走遍各醫院, 每次做超音波都沒看到寶寶的嘴唇, 而大陸醫生又一副漠不關心的樣子, 所以他們跑到廈門長庚來求救. 沒想到來這邊讓大陸超聲科醫師做超音波, 又沒有看到嘴唇, 她先生就一直哀求我幫他們看嘴唇. 專攻產科超音波的我, 看到台灣同胞這樣求我, 實在很不忍心, 所以便去超聲科借了機器, 幫那位太太做了免費的高層次超音波. 之後那個先生留下聯絡電話, 要我有空去找他吃飯. 我回台灣前, 他曾邀我吃飯, 但我婉拒了, 後來就沒有聯絡. 之後過了數月, 我有天看門診突然接到廈門轉來的電話, 那位先生打給我, 說他近日會幫太太辦好手續, 回台灣待產並讓我接生, 可是, 我一直沒有等到他們.

即使如此, 我皮包裡還是留著那張電話, 不知道為甚麼, 我很想去看看他們, 就像是去看一個很久未見的老朋友一樣. 所以我就打了電話, 便聯絡到他, 他自然是非常高興, 要邀我吃飯, 反正我也有點悶, 想去島內走走. 所以便去他們公司找他. 到了那邊, 他泡了杯很好喝的卡布奇諾給我, 然後開始講他創業的故事…blahblahblah. 後來他太太抱了小孩出來, 長得胖嘟嘟的很可愛, 完全正常 (還好沒事). 看來母子均安, 我心中非常的愉快. 後來他就請我去吃鐵板燒, 繼續講他的故事… 他講了一大堆他的奮鬥史, 不過那些東西, 對我來說實在太難了, 老實說, 我對咖啡的品味, 僅止於5塊人民幣的罐裝咖啡. 不過我還是很開心, 因為我終於看到我幫助過的病人, 而且他們過得很好. 對一個醫生來說, 這是最大的欣慰. 和他洋洋灑灑的經歷相比, 我簡直是單純的像張白紙, 過著枯燥無味的生活, 不過以我的個性, 還是比較適合過著單純的日子. 每個人只要好好的在自己的崗位上做好該做的事, 就足夠了.

廈門長駐記 DAY 2

昨天晚上, 由松山機場坐直航直抵廈門高崎國際機場, 飛行時間只有一個半小時, 比起以前去香港轉機, 實在輕鬆太多了. 不過想想, 我去年已經來過三次廈門了, 再含去澳門和廣西, 總共來了5次大陸, 無怪乎我出發前在魔獸裡對工會中自稱是台商.

隔了半年再來, 醫技樓後方的病房大樓外觀已經差不多了,

第一天我看了一整天的門診, 病人愈來愈多, 而且大部分是初診, 令人不寒而慄,這邊一定會被病患淹沒. 沒想到婦產科在台灣已成夕陽工業, 在這邊卻還是強強滾.

由於醫保的開辦, 我們看病的生態也由全自費變成像健保一樣有保險支付, 隨之而來也出現了許多問題.
待辦事項: 1. case payment 臨床路徑的審定 2. 產科標準醫囑的建立.

MTX 治療子宮外孕須知

MTX 治療子宮外孕病患須知 羅崇晉醫師

1. MTX: methotrexate是一種化療藥物, 主要藉由干擾體內 folic acid 的合成與利用, 以破壞細胞增生時的 DNA 合成, 進而用以癌症, 治療生殖細胞類的惡性腫瘤更為有效, 如 choriocarcinoma (絨毛膜癌), invasive mole (侵襲性葡萄胎). 也因為它對生殖細胞類的癌症效果不錯, 所以也被當成子宮外孕的藥物療法
2. 目前主流的打法是 MTX 50 mg/mm2, 大概是80mg 左右(需隨體重調整), 肌肉注射一次. MTX的副作用有: 噁心, 嘔吐, 胃炎, 下痢, 肝指數升高. 很厲害的不良反應據報導有: 骨髓抑制, 皮膚炎, 肋膜炎, 肺炎, 禿頭.
3. 那些人不可以打 MTX? 1. 對 MTX 有藥物過敏者, 2. 哺乳, 3.免疫功能不全, 4.有肝病或肝功能異常, 5.血液方面有異常, 6.肺部疾病
4. 有以下情形時, MTX 治療失敗的機率很大, 所以不建議使用: a. hCG > 15000IU/L, b.胚囊大於 3.5cm, c.看到胚囊有心跳者. 如果 hCG < 5000 IU/L, 成功的機率較高.
5. 打完後會有啥不舒服? 1. 有 2/3 的病人會在打完 MTX 後的第2,3天有腹痛, 陰道流血, 不過腹痛持續時間大多只有幾天. 如果是持續, 強烈的腹痛, 則要考慮是否有外孕破裂內出血的可能.

治療計畫
1.先確認沒有以上的禁忌症,
2.填妥同意書, 確知治療的過程與副作用, 及可能治療失敗而仍須開刀的心理準備,
3.能密切追蹤, 配合度好的病患才適合治療.
4.治療前要抽的血: 血球計數, 凝血功能, 肝功能指數, 腎臟功能, 血型及 Rh 種類, 基準 beta hCG 值.
5.確認治療條件ok, 根據體重由化療藥局調配 MTX, 一次肌肉注射
6.病患在治療期間不可以喝酒, 禁服有葉酸成分的維他命, 止痛藥, 也不要性行為
7.追蹤: 在治療後的第四, 第七天要回診抽 hCG 觀察變化. 一般 hCG 前三天仍會上升, 如果第4-7天的 hCG 下降大於15%, 表示治療的效果不錯, 有可能成功, 必須持續追蹤 beta hCG 直到完全測不到為止（這意味著要追蹤好一陣子）

結語
簡單的說: MTX 是化療藥物, 自然有其危險性, 但是可以不用切除輸卵管, 是一大方便. 然而, 病患需了解整個追蹤治療過程相當繁複, 也要有失敗時要開刀的心理準備, 所以是否要接受MTX 治療, 需仰賴病患自己的狀況做取捨.

(轉貼)我所知道的奶業內幕

我不想再忍了，我所知道的奶業內幕！


我所學的專業是乳品工藝，剛畢業曾在某國內老大級乳業集團工作。職位--收奶員。這幾天的三鹿事件，沸沸揚揚。其實在我看來，沒什麼奇怪的，事情總是要被揭穿的，只不過是時間問題，以及是哪一家企業成為那個撞上槍口的倒霉蛋。三聚氰胺----冰山的一角。也許這個事件就要告下一個段落，也許僅僅是個序幕的開始......
離職的員工到處去說原來公司的「壞話」，這個員工一定個沒有道德的人。曾經我也是這麼認為的，可最近我的想法變了，一個知道內情而不去告訴別人，眼看著別人吃虧上當的人，那才是個徹底道德敗壞的人。

離職後，我沒喝過一滴奶！

我先講一下，收奶的過程。奶農的牛奶由當地附近村鎮的奶站化驗收集，按品質高低，分等級付給奶農錢。品質的指標不外乎PH值，蛋白質，干物質這幾項。然後由奶站（當然了奶站是私人老闆的）用罐裝車混裝後運到工廠，然後由工廠取樣化驗，測算指標同樣按品質高低，分等級付給奶站錢。不知道大家看沒看出來，想沒想到這種操作模式會出現什麼問題？有人說了，不是「天然牧場」「工業化收集嗎」？有，的確有。但是我只能說：兄弟，你很傻，很天真！

奶農想多賺錢怎麼辦呢？簡單啊，摻水啊。那摻水指標降低就賣不上好價了怎麼辦？簡單啊摻****啊。奶站想多賺錢怎麼辦呢？簡單啊......。奶站的奶是從各個散戶收來混裝到罐車的，有一家的突然變質了，怎麼辦啊，全車都倒了嗎？幾十噸一罐的奶，蛋白質低了怎麼辦？干物質低了怎麼辦？PH值低了怎麼辦？有的牛病了打過抗生素怎麼辦？有的牛催奶打激素怎麼辦？

話說回來了，奶農那點小計量能瞞奶站嗎？奶站那點小九九能瞞工廠嗎？如果我說，奶站不知情，工廠不知情。都是「不法奶農」幹的壞事，全國人民要把矛頭指向他們批判。那我可就真的，很傻，很天真。

我們從來不拒收奶，因為我們知道，一件東西是要充分利用的，這樣才能取得最大的價值，獲得最大的利潤。我們分罐儲藏。最好的奶，供到車間做酸奶（發酵型酸奶或攪拌型酸奶），因為不是好奶做不出來。其次，做純牛奶，高鈣奶之類的。再差的奶做花色奶即花生奶，早餐奶等。還有那些發酸的奶怎麼辦呢，當然不能倒了，做酸性乳飲料，就是廣告狂哄亂炸的，女人小孩都喝的***。這是本公司最大的利潤所在，一盒奶的成本，還沒有哪個包裝盒值錢。還有那種臭的熏人的奶怎麼辦呢，簡單，做冰激凌味道最好。還有那些又臭成粘稠狀的怎麼辦呢，做奶粉。當然這叫工業粉，它有它的用途，不是裝袋子就上市場的。

我們有全球最大最先進的立體式倉庫，媒體都讚揚過，可是你就沒想想這快速消費品，生產出來就要賣的，搞那麼大倉庫什麼用？酸性乳飲料越存放味道越好。那有人問了，生產日期怎麼辦？簡單啊，提前打一個月，你也許不信吧，因為在你心中那是小黑工廠做的事。那又有人問了，市場上賣的豈不是過期奶？我就這麼告訴你吧，你手中那盒奶就是過期一週了，你喝也沒問題。因為你所買的奶是UHT超高溫滅菌液態奶。

關於UHT超高溫滅乳到底有沒有營養，我不想再說了，因為這個涉及到某人在某年為中國提出的一個口號，我們正向這個口號邁進，別管你喝的是什麼奶，反正是牛奶。

有個廣告，中國某企業已經是這種超高溫滅菌乳全球產銷量第一，難道是那些乳業發達國家真的比不上我們了嗎？其實是人家不生產這種乳品了。這笑話有點冷是吧。

那有人說了，我們以後喝高端奶吧，廣告都說想過有品位的生活就喝那種奶。是啊，那奶是貴啊，貴的東西就好啊，那奶蛋白質高啊，高，實在是高，這一點澳大利亞人都服我們啊。

我就不相信地球上的奶牛能擠出那麼高蛋白質的奶......
此言一出，某些專家就會來「闢謠」又得列出一套數據理論，來「引導」大家。
是啊，我嘴沒人家的大，錢更沒人家拿的多......
還有很多關鍵的還是不說為好，知道了對大家誰都不好。生活是美好的。

真實案例看三鹿奶粉背後的KB的行業潛規則

目前鬧得沸沸揚揚的三鹿奶粉事件，作為一個可能的知情者和懂點化學的人，我也來談談我的觀點：

1、媒體也好，廠家也好，國家質量監督也好，還是在忽悠大家，為什麼我敢這麼說，因為三聚氰氨根本不可能直接加入牛奶中，三聚氰氨的市場售價並不低，奶農不可能不計成本，比較麻煩；那為什麼媒體，廠家，國家質量監督要異口同聲的說是不法之徒加入了三聚氰氨，其實就是為了掩蓋一個更可怕的問題，那就是加入的其他毒性更大的東西，說穿了就是尿素，尿素作為一種便宜的農家化肥，真是經濟實惠的「好添加劑」。

2、為什麼要加尿素，因為各乳品公司收購鮮奶，測試的標準主要是奶的蛋白質含量，說穿了就是氮的含量，尿素作為一種最普遍的氮肥，由於它獨特的分子結構，記得好像是兩個氮分子配個什麼我忘了，氮的含量當然高了，混入奶中，提高氮濃度，價格自然也賣得高了；

3、尿素怎麼轉化為三聚氰氨的，很簡單，奶粉的生產過程就是將鮮奶放在封閉的環境高溫環境下，然後採取噴霧的方式直接轉化成粉狀就成了奶粉，而尿素在高溫下會產生變化，生成三聚氰氨，OK，有毒的奶粉就這樣生成了。

最後，我再談談我怎麼知道這些內幕的，前幾年，是01年還是02年，我記不太清楚了，在辦理一件帶B社會性質的案件時，他們主要罪狀之一就是把持我市某區的牛奶收購市場，長期以次沖好，我們在辦案中就瞭解到，他們在牛奶中加入尿素、少量食用油，然後加大量水（良心好的加自來水，不好的就直接加池塘或者田裡的水），最後用專用的攪拌機進行攪拌，一批蛋白質濃度高的鮮奶誕生了，但最後幾個犯罪分子都翻供，說他們這種做法是普遍的，並不是他們發明的，後來我們專門去天友瞭解，確實如此，他們對牛奶收購中出現的這些問題根本沒有比較有效的檢測措施或者是因為收購站點太多，沒有精力和金錢來負擔這麼大的檢測開銷，所以對廣大奶農的行為基本採取的是默認，奶農收購牛奶，就普遍存在次類現象，所以三鹿事件的發生就是必然的，而且這次三鹿出了事，全國其他所有奶製品企業都保持沉默，沒有一家跳出來指責，什麼原因大家看了我說的牛奶，你們敢喝嗎？

(轉貼)用簡單的故事9分鐘搞懂美國次貸食物鏈問題

轉自永遠的真田幸村
以下是轉貼文

最近長輩們轉寄了這份講解美國次級房貸風暴的短文，寫得相當地好，用很簡單的方式，很清楚地告訴你如何瞭解嚴重的次貸食物鏈問題。不過由於轉寄來轉寄去，找源頭的部落格似乎也找不到，不知道是那位金融業的高人寫的，有人知道的話，歡迎提供原文網址。
在閱讀這篇故事前，可以先有個概念，即美國佔據全球21％的GDP國民生產毛額，是相當重要的經濟體，所以一旦美國發生經濟問題，對全球的影響是深遠且快速的。即便是中國的GDP也很高，但有很大的比重是輸出到美國、歐洲等市場去的，其中又以美國市場的重要性最高，台灣也有類似的情況，不過我們出口到中國市場的量也很大。所以這個問題怎麼來的？來龍去脈，這篇文章有很簡單又清楚的解說，下面這篇文分享給各位參考與學習：
過去在美國，貸款是非常普遍的現象，從房子到汽車，從信用卡到電話帳單，貸款無處不在。當地人很少一次現金買房，通常都是長時間貸款。可是我們也知道，在美國失業和再就業是很常見的現象。這些收入並不穩定甚至根本沒有收入的人，他們怎麼買房子呢？因為信用等級達不到標準，他們就被定義為次級貸款者。大約從10年前開始，那個時候貸款公司漫天的廣告就出現在電視上、報紙上、街頭，抑或在你的信箱裡塞滿誘人的傳單：「你想過中產階級的生活嗎？買房吧！」「積蓄不夠嗎？貸款吧！」「沒有收入嗎？找阿囧貸款公司吧！」「首次付款也付不起？我們提供零首付！」「擔心利息太高？頭兩年我們提供3％的優惠利率！」「每個月還是付不起？沒關係，頭24個月你只需要支付利息，貸款的本金可以兩年後再付！想想看，兩年後你肯定已經找到工作或者被提升為經理了，到時候還怕付不起！」「擔心兩年後還是還不起？哎呀，你也真是太小心了，看看現在的房子比兩年前漲了多少，到時候你轉手賣給別人啊，不僅白住兩年，還可能賺一筆呢！再說了，又不用你出錢，我都相信你一定行的，難道我敢貸，你還不敢借？」在這樣的誘惑下，無數美國市民毫不猶豫地選擇了貸款買房。（你替他們擔心兩年後的債務？向來相當樂觀的美國市民會告訴你，演電影的都能當上州長，兩年後說不定我還能競選總統呢。）阿囧貸款公司短短幾個月就取得了驚人的業績，可是錢都貸出去了，能不能收回來呢？公司的董事長--阿囧先生，那也是熟讀美國經濟史的人物，不可能不知道房地產市場也是有風險的，所以這筆收益看來不能獨吞，要找個合夥人分擔風險才行。於是阿囧找到美國財經界的領頭大哥--投資銀行。這些傢伙可都是名字響噹噹的大哥（美林、高盛、摩根），他們每天做什麼呢？就是吃飽了閒著也是閒著，於是找來諾貝爾經濟學家，找來哈佛教授，找來財務工程人員，用上最新的經濟資料模型，一番金融煉丹（copula 差不多是此時煉出）之後，弄出幾份分析報告，從而評價一下某某股票是否值得買進，某某國家的股市已經有泡沫了，這一群在風險評估市場呼風喚雨的大哥，你說他們看到這裡面有沒有風險？開玩笑，風險是用腳都看得到！可是有利潤啊，那還猶豫什麼，接手吧！於是經濟學家、財務工程人員，大學教授以資料模型、隨機模擬評估之後，重新包裝一下，就弄出了新產品--CDO（註： Collateralized Debt Obligation，債務抵押債券），說穿了就是債券，通過發行和銷售這個CDO債券，讓債券的持有人來分擔房屋貸款的風險。光這樣賣，風險太高還是沒人買啊，假設原來的債券風險等級是 6，屬於中等偏高。於是投資銀行把它分成高級和普通CDO兩個部分(trench)，發生債務危機時，高級CDO享有優先賠付的權利。這樣兩部分的風險等級分別變成了 4 和 8，總風險不變，但是前者就屬於中低風險債券了，憑投資銀行三寸不爛"金"舌，在高級飯店不斷辦研討會，送精美製作的powerpoints 和 excel spreadsheets，當然賣了個滿堂彩！可是剩下的風險等級 8 的高風險債券怎麼辦呢？於是投資銀行找到了避險基金，避險基金又是什麼人，那可是在全世界金融界買空賣多、呼風喚雨的角色，過的就是刀口舔血的日子，這點風險簡直小意思！於是憑藉著關係，在世界範圍內找利率最低的銀行借來錢，然後大舉買入這部分普通CDO債券，2006年以前，日本央行貸款利率僅為1.5％；普通 CDO 利率可能達到12％，所以光靠利差避險基金就賺得滿滿滿了。這樣一來，奇妙的事情發生了，2001年末，美國的房地產一路飆升，短短幾年就翻了一倍多，天呀，這樣一來就如同阿囧貸款公司開頭的廣告一樣，根本不會出現還不起房屋貸款的事情，就算沒錢還，把房子一賣還可以賺一筆錢。結果是從貸款買房的人，到阿囧貸款公司，到各大投資銀行，到各個一般銀行，到避險基金人人都賺錢，但是投資銀行卻不太高興了！當初是覺得普通 CDO 風險太高，才丟給避險基金的，沒想到這幫傢伙比自己賺的還多，淨值拚命地漲，早知道自己留著玩了，於是投資銀行也開始買入避險基金，打算分一杯羹了。這就好像阿宅家裡有放久了的飯菜，正巧看見隔壁鄰居那隻討厭的小花狗，本來打算毒它一頓，沒想到小花狗吃了不但沒事，反而還越長越壯了，阿宅這下可傻眼了，難道發黴了的飯菜營養更好？於是自己也開始吃了！這下又把避險基金樂壞了，他們是什麼人，手裡有1塊錢，就能想辦法借10塊錢來玩的土匪啊，現在拿著搶手的CDO當然要大幹一票！於是他們又把手裡的 CDO 債券抵押給銀行，換得 10 倍的貸款操作其他金融商品，然後繼續追著投資銀行買普通 CDO 。科科，當初可是簽了協議，這些普通 CDO 可都是歸我們的！！投資銀行實在心理不爽啊，除了繼續悶聲買避險基金和賣普通 CDO 給避險基金之外，他們又想出了一個新產品，就叫CDS（註：Credit Default Swap，信用違約交換）好了，華爾街就是這些天才產品的溫床：一般投資人不是都覺得原來的 CDO 風險高嗎，那我弄個保險好了，每年從CDO裡面拿出一部分錢作為保險費，白白送給保險公司，但是將來出了風險，大家一起承擔。以AIG為代表的保險公司想，不錯啊，眼下 CDO 這麼賺錢， 1分錢都不用出就分利潤，這不是每年白送錢給我們嗎！避險基金想，也還可以啦，已經賺了幾年了，以後風險越來越大，光是分一部分利潤出去，就有保險公司承擔一半風險！於是再次皆大歡喜，Win Win Situation！CDS也跟著紅了！但是故事到這還沒結束：因為"聰明"的華爾街人又想出了基於 CDS 的創新產品！找更多的一般投資大眾一起承擔，我們假設 CDS 已經為我們帶來了 50 億元的收益，現在我新發行一個基金，這個基金是專門投資買入 CDS 的，顯然這個建立在之前一系列產品之上的基金的風險是很高的，但是我把之前已經賺的 50 億元投入作為保證金，如果這個基金發生虧損，那麼先用這50億元墊付，只有這50億元虧完了，你投資的本金才會開始虧損，而在這之前你是可以提前贖回的，首次募集規模 500 億元。天哪，還有比這個還爽的基金嗎？1元面額買入的基金，虧到 10% 都不會虧自己的錢，賺了卻每分錢都是自己的！Rating Agencies 看到這個天才的規畫，簡直是毫不猶豫：給出 AAA 評級！結果這個基金可賣瘋了，各種退休基金、教育基金、理財產品，甚至其他國家的銀行也紛紛買入。雖然首次募集規模是原定的 500 億元，可是後續發行了多少億，簡直已經無法估算了，但是保證金 50 億元卻沒有變。如果現有規模 5000 億元，那保證金就只能保證在基金淨值不虧到本金的 1% 時才不會虧錢，也就是說虧本的機率越來越高。當時間走到了 2006 年年底，風光了整整 5年的美國房地產終於從頂峰重重摔了下來，這條食物鏈也終於開始斷裂。因為房價下跌，優惠貸款利率的時限到了之後，先是普通民眾無法償還貸款，然後阿囧貸款公司倒閉，避險基金大幅虧損，繼而連累AIG保險公司和貸款的銀行，花旗、摩根相繼發佈巨額虧損報告，同時投資避險基金的各大投資銀行也紛紛虧損，然後股市大跌，民眾普遍虧錢，無法償還房貸的民眾繼續增多，最終，美國Subprime Crisis 爆發接近成為 Prime Crisis。Credit Crunch 開啟的地獄大門，還不知道如何關上……

懷孕與肌肉疼痛

羅崇晉醫師整理

懷孕本身會造成媽媽身體上許多物理性及生理上的改變. 媽媽必須孕育新的生命, 所以身體上也會有體型的改變, 和荷爾蒙的變化. 所以, 這些改變也會造成肌肉骨骼系統的變化, 以致於讓媽媽們多了很多的問題, 如背痛, 肌腱發炎, 骨盆骨骼分離, 和暫時性的骨質疏鬆.

正常的懷孕有些什麼身體變化呢？ 會有體重的增加（平均增加10-15公斤）, 也會有荷爾蒙的改變., 以致於造成以下的結果:

1.某些關節的受力可能會是原來的兩倍
2.體態會因子宮逐漸變大變重, 因應重心的變化而有所改變. 如下背會後彎得更厲害, 肩膀的運動也會往下. 肌肉的拉扯, 疲倦會使得肌肉無法回到自然放鬆的姿態, 甚至使脊椎旁的肌肉拉傷.
3.脊椎的韌帶變得較鬆, 使關節變得較鬆, 使腰椎的肌肉受力變大, 容易拉傷
4.骨頭的固定關節變鬆(如恥骨聯合), 以利於將來寶寶較易通過
5.骨盆也會因為重心的變化而更為前傾, 同時臀部伸展肌, 外收肌, 腳踝的plantar flexor muscles的使用也會增加

放鬆素(Relaxin): 是一種荷爾蒙, 由黃體, 內膜, 胎盤所分泌. 基本上 Relaxin 在前三個月的濃度最高, 據信與胎盤的著床與生長有關. 在懷孕的中後期, relaxin 與恥骨聯合的放鬆與子宮頸變軟有關. 不過四肢關節的變軟似乎與relaxin 關係不大. 而主觀性的關節疼痛則是與動情素與黃體素的升高有關, 和relaxin 的關係不大.

下背痛與椎間盤問題：
發生率與流行病學: 有 1/3 到 2/3 的婦女在懷孕時有下背痛的毛病. 如果懷孕前就有背痛的, 上一胎有背痛的,高齡的, 經產婦, 這些都和背痛有關. 但如孕婦的身高, 體重, 種族, 胎兒體重, 病患的社會經濟地位, 與下背痛關係不大.
病因: 大部分的病例是因為姿勢改變, 肌肉疲勞, 關節鬆動, 及關節小關節面刺激. 結締組織中的水份堆積（懷孕時水腫）也會使背痛加劇. 如果孕婦有腰椎滑脫的, 懷孕時也會變得更嚴重, 尤其是 L4,L5更容易滑脫.

懷孕時很少發生椎間盤突出.

美國婦產科醫學會建議, 懷孕時如有下背痛可採取以下的方法
1. 穿有點跟的鞋子（不要平底鞋）, 並且是足弓那邊有加強支撐的
2. 必須拿起重物時, 請別人幫忙
3. 不要睡太軟的床, 如果床鋪太軟, 在床墊和彈簧墊之間放一塊板子
4. 要把地上的東西拿起來時, 要背打直蹲下去撿, 而不是蹲下去撿
5. 坐椅子時要找對背部支撐好的椅子, 或是在腰部墊個小枕頭
6. 側睡, 並且在膝蓋夾個小枕頭保持彎曲
7. 在疼痛的地方冰敷, 熱敷 或是按摩減少痛楚

除此之外, 如果有需要久站或久坐, 中間要休息一下, 並且把一隻腳放在小矮凳上減輕下背部的壓力

椎間盤突出的處理:
對於有症狀的懷孕婦女, 懷孕時開刀的適應症是無法忍受的疼痛, 不斷惡化的神經學症狀, 及膀胱和腸道功能異常. 有 HIVD 的人, 並沒有不能做脊髓麻醉或是硬脊外麻醉的禁忌症. 也不需要特地因為 HIVD 而去開剖腹生產. 有時候需要使用真空吸引器或是產鉗, 以減少 valsalva maneuver 造成的脊髓腔內的壓力.

預後: 80-95%的懷孕時的背痛, 生完後會自然消失. 不過, 也有其他報告發現, 有的人下一胎也會有背痛.

與恥骨聯合有關的疼痛:
由於 relaxin 的作用, 恥骨聯合早在 10-12周就會開始變寬. 而這個變化會導致形成骨盆的各骨頭變得更為鬆動, 而對疼痛的敏感度增加, 這又稱為 pelvic girdle syndrome.( 骨盆每個關節都會疼痛), 或是單側或雙側的 sacro-iliac joint 的疼痛.

危險因子:
如胎兒過大, 急產, 子宮收縮過密, 骨盆之前有過外傷或疾病. 經產婦, 或是之前有產鉗生產.

勇哉蘇麗文 為自己的夢想而戰

其實我一點都不喜歡看運動新聞, 但是早上看到報紙上報導蘇麗文負傷應戰的新聞時, 我很不爭氣的哭了.

有太久太久, 沒有聽到人們為了自己的專業, 為了自己的夢想而搏鬥的故事了. 政治人物不好好治理國家, 只會中飽私囊, 商人五鬼搬運, 大行掏空之實, 醫師不是唯利是圖, 不然就是亂開假證明, 掩護政治人物. 撇開政治道德上的理由不說, 他們令人難過的, 是侮辱自己的專業, 不好好做自己該做的事, 甚至拚命做不該做的事, 這令人覺得羞恥, 令人痛心.

有很多很感人的勵志文學和戲劇, 大家都看過. 但是所勵的志, 各行業都不一樣. 勵志並不是喊喊加油, 贏得某些獎勵或是名望就好, 老實說, 那並不重要. 比方說將太的壽司, 好看的地方不是贏得大賽, 而是他對於身為壽司師父, 對於這份專業的奉獻和覺悟, 因此他願意去拜師, 上天下海去取得食材, 只是為了做出更好吃的壽司. 這不是為名, 而是種覺悟. 如日劇醫龍, 令人感動的地方其實不是朝田龍太郎的神技, 而是整個心臟外科小組, 不管是主刀, 第一助手, 麻醉科醫師, 刷手護士, 管心肺機的醫工技師, 甚至是最菜的 intern, 都日以繼夜的練習, 來救治病患. 所以感動人心的, 是對自己工作的尊重, 對客人(受益者)的付出, 與一生懸命的覺悟. 所以蘇麗文, 一個跆拳道選手, 負傷應戰, 堅持打完比賽, 是她自己對於這份工作的信守, 也是對於自己夢想的交代. 她完整的打完了比賽, 完成了應作的工作. 於是大家活生生地看到了如同”洛基”, “火戰車”般奮戰的身影在電視上上演, 也讓大家難過地哭了出來. 這就是對自己工作的尊重, 也是一種覺悟.

要感動人, 其實非常簡單, 就是不計得失, 做好自己的工作, 勇往直前, 義無反顧. 有時候, 我常常在值班時累的半死, 為了照顧一個病患, 不斷奔波, 聯絡, 查資料, 只是希望能藉著自己的努力, 多少幫上一些忙. 這並不是為了要求別人的讚美, 這只是一種期許, 只是想做好自己的工作, 也是身為醫生的覺悟. 所以我常常會在累的半死後, 感動地為自己哭了出來, 因為如果我是病患, 我一定會很高興醫師為了我, 做了那麼多事.

堅守崗位, 做自己該做的事, 是基本的做人道理, 也是社會運轉, 前進的重要力量. 所以<<宋史,岳飛傳>> 中所說的 ”文臣不愛錢, 武臣不惜死, 則天下平矣”, 一點也沒錯. 所以看看現在的的社會…

不管怎樣, 我們要謝謝蘇麗文, 感謝她為我們上了很棒的一堂課, 告訴大家什麼是運動家精神, 什麼是忠於自己的專業. 真是太棒了.

(推薦好文）18禁的台灣之光

這一篇朱學桓的部落格裡的好文, 心情不好時, 看了就會很樂
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禮儀種子訓練(Day1)

參加禮儀種子訓練, 心得感想

今天被派來參加禮儀種子訓練, 一開始實在不太痛快, 有一種因為全科我錢賺最少所以被派來的被害妄想. 不過, 我真的是賺最少的, 所以還是乖乖認清事實出公差.

會場是在復建大樓的第一會議廳, 所有的學員共有50位, 從主治醫師, 護理長, 行政管理人員, 甚至是小護士都有. 我被分在第三組. 每個人領到一本厚厚的講義. 然後講師廖老師就開始上課了. 基本上我一開始是有點瞧不起這課程, 想我專攻頸部透明帶檢查和胎兒心臟超音波, 幹麻來上這教人耍嘴皮子的東西. 但是聽著聽著,卻有不同的想法. 老師用了很多影片實例來解說, 光一個 eye contact 和微笑, 一個問候語, 就給病人很大不同的感受. 基本上長庚體系的作業規範和流程非常強, 但是經過老師的示範, 才發現有些時候服務人員的一個不留神, 就會造成病患或家屬的不舒服. 因此還有服務流程要加強. 大部分的糾紛和投訴都是因為服務態度不佳(約佔68%), 真正醫療上的問題其實不是那麼多. 這也是我去廈門出差後發現台灣醫師優秀的地方, 態度好, 會為病人設想. 終極的解決方案是開發出服務流程, 把它內化到作業流程內, 才會使病患有更好的感受. 但是, 這樣就夠了嗎, 顯然不夠. 這也就是我們今天來上這課程的目的.

何謂好的服務流程, 舉例而言, 如服務台看到有人走過來, 要先1.起身2.看著對方的眼睛3.微笑4.說問候語(敝姓羅, 很高興為您服務, 請問您怎麼稱呼?), 配合整齊的衣著, 給人良好的第一印象. 這邊的重點是, 人類如果知道對方的姓氏會較警惕. 我自己以往的經驗是, 打電話過來抱怨的病患, 如果先自我介紹, 再請問她姓名後, 往往火氣會小很多, 之後的溝通也會容易很多 這就是第一印象的建立, 也就是重要的部分. 再第一印象後, 就是要建立朋友式關係, 拉近距離感, 並提升敏感度, 找出客戶可能需要幫助的部分. 朋友式關係, 本科的羅 P和徐 P是佼佼者, 無怪乎病患對她們超信任, 醫療糾紛也少.

所以上了第一堂課後, 我心中就有了很多改變我目前看診及超音波業務的小點子. 雖然我對我自己超音波的技術有自信, 但是沒有人知道, 也是沒用. 我想, 這是一個轉機.

X X X
第二堂課 老師讓我們練習微笑, 服務分為三個面向, 分為環境, 商品, 人員. 而人員的三要素為表情, 聲音, 儀態. 表情的重點為1. 眼睛要先笑2.嘴角成U字型3.露出上排八顆牙. 聲音的重點為1.運用La音調(即聲音控制在音階La, 440KhZ時最好聽) 2.尾音要拉高上揚(這樣才有精神, 如 7-11 的服務員), 3.句尾尾音, 拉長音. 之後, 老師要大家各組帶開, 演出情境劇.

最後一堂課

最後一堂課
今天看朱學桓的部落格時發現,Randy Pausch 過世了
自從Randy 的胰臟癌轉移之後, 朱學桓就持續地報導他的狀況, 所以今天知道了他的死訊, 眼淚就不自覺地掉下來.

Randy 是卡內基美龍大學的資訊系教授, 專攻數位娛樂與虛擬實境, 他的很多學生畢業後不是去做遊戲, 就是去電影公司做特效, 這對我們這些愛打電動的阿宅而言, 是很有親切感的. Randy 39歲結婚, 過世時才47歲, 留下太太和三個小孩. 當他知道胰臟癌轉移, 生命只剩下3到6個月, 不但沒自怨自哀, 而是更積極的去生活, 帶太太小孩去迪斯奈樂園, 去潛水, 讓家人有更好的回憶. 他知道自己的小孩還太小, 無法把自己的人生體驗告訴他們. 所以去演說, 講述著名的”最後一堂課”, 去激勵年輕人, 要追求自己的熱情, 努力的完成自己的夢想. 這不但是為了年輕人, 也是為了自己的孩子, 好流傳下來教導他們. 人難免一死, 但套句Randy在2008年5月，於母校卡內基美隆大學的畢業典禮的演講：
『我毫不思索的脫口而出，只靠著多活幾天是無法打敗死神的。
擊敗死神的方法是活的更好，活的更有意義！
因為人生終需一死。
關鍵是，在出生時和死神降臨之間，我們做了什麼.....』

而活的更好的方法, 就是追求生命中的熱情. 人生會有很多挫折, 很多過不太去的時候, 但是只要抱著熱情, 追尋自己的夢想, 就可以成為生命中的英雄.

本人詞窮, 請自行參閱朱學桓的 blog. 相信大家看完後, 一定會對自己的生命有更多的省思.

好孩子的先天心臟畸形教室(1): 右心室雙出口

心室雙出口（double outlet of ventricle）
台北長庚醫院 胎兒醫學中心 羅崇晉醫師整理

[病理及血流動力學]:
主要解剖異常是心室大動脈連接異常, 兩個大動脈同時完全或大於 50%起源於型態學(解剖)左心室(左室雙出口, DOLV), 或右心室(右室雙出口, DORV). 右室雙出口可能伴有正位或反位心房連接, 常見於內臟異位綜合症. 但多是胎兒內臟位置及房室連接關係正常. 幾乎所有的患者都伴有較大的室間隔缺損(VSD). 室間隔缺損可以位於主動脈瓣下(subaortic), 肺動脈瓣下(subpulmonary), 或與兩大血管均相關(雙關型, doubly commited), 或遠離兩個大動脈瓣口(無關型, non-comitted 或 remote) (按: 一般的 VSD 分為四種, 流入道(inflow), 小樑部(trabecular), 流出道(outflow), 膜部(membrane), 但這邊是雙出口, 所以VSD 的分類就要看靠近哪條大血管而定)

(1) Subaortic: 主動脈開口在肺動脈開口的右後方, 由於大動脈的排列正常, 所以主動脈的血氧濃度會高過肺動脈, 主動脈瓣下型有50%會伴隨肺動脈狹窄, 此時整個胎心血流會類似法絡氏四合症(Tetralogy of Fallot). 如果沒有合併肺動脈狹窄, 胎心血流動力學會接近大的室間隔缺損( large VSD), 通往肺循環與體循環的血流比例, 取決於個別的血管阻力.

(2) Subpulmary: 由左心室而來的血流經 VSD 導向肺動脈入口附近, 因而肺動脈得到的氧飽和度會比主動脈來得多, 故血流動力學同完全型大動脈轉位合併室間隔缺損(TGA + VSD). 主動脈和肺動脈的入口會排在一起, 被敘述為轉位或轉位不良. 如果是肺動脈瓣下型合併肺動脈狹窄, 血流動力學會類似法絡氏四合症(TOF); 如果沒有合併肺動脈狹窄, 血流動力學同完全型大動脈轉位合併室間隔缺損(TGA + VSD). 在這種狀態之下, 肺動脈的阻力決定了肺動脈的血流量. 過大的肺動脈血流會引發早發型肺動脈阻力增高, 不過在初期, 由於肺動脈血流量大, 所以不見得會出現cyanosis. 肺動脈瓣下型時常合併主動脈下狹窄及主動脈弓阻塞.

(3) 雙關型室間隔(doubly commited VSD) 缺損較大, 位於主動脈瓣及肺動脈瓣下, 存在流出道室間隔缺損或發育不良, 共同右室流出道與兩大動脈相連. 理論上兩條動脈的壓力會是一樣, 故血流量的多寡取決於個別血管內阻力, 血氧濃度取決於右心室內血氧混合情形.

(4) 無關型室間隔( remote or noncommitted VSD )缺損位置遠離遠離主動脈瓣及肺動脈瓣, 累及流入道部或小樑部室間隔, 一般認定, VSD 距離主動脈及肺動脈入口大於者動脈瓣的直徑, 方可稱為 non-committed. 此型的血流動力學類似單純的 VSD 或是 ECD. 本型大動脈大多排列正常. 肺循環及體循環的血流量與含氧濃度則取決於血管的阻力與右心室內血液混合的程度.

主動脈瓣下型室間隔缺損的右室雙出口患者, 常伴有肺動脈瓣下狹窄. 同時, 肺動脈瓣下型室間隔缺損的右室雙出口患者, 常伴有主動脈瓣下狹窄及主動脈弓梗阻性病變. 左室雙出口罕見, 主動脈瓣下型室間隔缺損最多見, 肺動脈瓣下型, 雙關型, 及無關型室間隔缺損均少見.

[胎兒心臟超音波診斷]:
DORV 產前超音波診斷主要根據大動脈的平行排列關係及兩大動脈均起源於右心室而得以診斷. 由於本病常合併有其他嚴重心臟畸形, 主要有房室共道畸形(ECD), 二尖瓣閉鎖(MS), 一側心室發育不全, 完全型肺靜脈畸形引流( TAPVR). 在產前超音波檢查中常先檢查出上述合併畸形.

1. 大動脈長軸切面顯示兩條大動脈成平行排列, 均與右心室相連, 左心室的唯一出口為VSD
2. 主動脈瓣下及肺動脈瓣下均可見肌性圓錐組織, 與二尖瓣前葉的纖維連接中斷.
3. 合併其他心內畸形時有相應表現
4. 彩色 Doppler 血流影像可顯示兩條平行血流與右心室相連, 分別為肺動脈與主動脈.


[出生後小孩的臨床表現]:
1. 主動脈瓣下或肺動脈瓣下, 伴隨肺動脈狹窄：此型的表現類似TOF. 如果肺動脈血流很少, 甚至在新生兒期便會有 cyanosis. 另外, 還會有hypercyanotic spells, 紅血球過多(polycythemia), 生長遲緩(failure to thrive). 不過這型小孩的由於有肺動脈狹窄, 肺動脈的血流受到限制, 因而肺阻塞性血管疾病＼比較不會發生.
2. DORV + subaortic VSD: 此型的小孩表現類似大的VSD 加上肺動脈高壓的表現. 血氧含量相對來說較為正常, 而病童通常會有鬱血性心衰竭及生長遲緩. 這些小孩也有可能合併 trisomy 13 或 trisomy 18. 如果 VSD 很大而一直沒動手術修補, 很可能會續發肺部阻塞性血管病.
3. DORV + subpulmonary VSD: 此型小孩的表現會類似TGA, cyanosis 的程度不定, 血氧濃度一般在40~80%之間. 如果合併主動脈弓狹窄或中斷, 鬱血性心衰竭會更早發生.

事出必有因

今天我那奇怪病人有了新的變化, VB 流出來的水比我灌進去的多? 嗯嗯, 其中必然有詐. 看來有些狀況一開始想不到, 是因為它太違背常理, 但是很多事在正常狀況下不會發生, 但也許是事情不是像我想的那樣. 啊, 趕快去會診. 希望情況不是像我推想的那樣.

真矛盾, 一方面希望別科的醫師能夠幫我 rule out, 但是站在病人的立場, 其實又不希望真的是那樣. 至少現在有些蛛絲馬跡可以去找, 才不枉挨了這一刀.

外科醫師的惡夢

西方醫學注重事證, 客觀的, 可測量的數據, 作推理, 下診斷都要是可以量到, 看到的東西為主. 要實行一樣檢查, 必定要有一樣假說, 然後再依據假說, 安排檢查去驗證, 進而排除它. 但可怕的是, 如果出現的結果, 不在我們設想的內容之內, 這麻煩就大了. 因為這將讓我們喪失了賴以推論用的東西, 而無法進行下一步. 就像是偵探遇到了密室超完美謀殺案般的棘手.

廈門支援記(Day15)

今天值班, 所以一整天都待在專家樓裡看DVD, 上網, 睡午覺. 雖然沒有出去玩, 心情也還蠻愉快的. 到了下午, 蕭勝文醫師先到了廈門, 本來想找我出去吃飯, 但是我不敢跑, 因為現在急診漸漸多了起來. 晚上劉育宏醫師也到了, 我們就開始交班和環境介紹. 到了半夜, 急診又呼叫我, 我就背著電腦到醫院睡, 畢竟過了2點之後, 專家樓的門和西側樓的門若關了起來, 就要走很遠. 台灣, 我回來了!!

廈門支援記(Day14)

看完週六上午的門診, 這次廈門長庚門診支援的任務就完成了, 就等週一中午的飛機返回台灣. 下班前, 我去和我之前收的兩個住院病人聊天, 一個是骨盆腔發炎打了好幾天的抗生素, 另一個就是前文提到的肌瘤流血. 我很高興她們都恢復了健康, 即將出院, 這讓我對於醫生這份工作, 有了更高的自我評價. 一個病人跟我說, 昨天有三個衣冠楚楚的大陸人來看她的病房, 自稱是來考察的. 他們看了看電動病床, 說這是最高級的, 問病人住一天要多少錢? 3人房84元人民幣一天. 吃一頓多少錢: 8塊人民幣. 看到房裡全新, 高檔的設備, 他們問: 王永慶真那麼有錢? 病人說, 是那麼有錢. 最後大陸考察團嘆了道: 他是來作慈善的, 不是來賺錢的. 對於在大陸生病受難的台灣人而言, 廈門長庚有如茫茫大海中的浮木, 他們說什麼, 也要盡力撐過來這邊就醫. 對於其他水準較高, 懷疑別的醫院可能在搞鬼的大陸病人而言, 則是尋求 second opinion 的最佳地點. 在台灣, 醫療太方便, 所以人們以為擁有這麼棒的醫療是理所當然的, 惡劣的病人比比皆是, 病人也不知道感恩. 反正好醫師太多了. 在大陸, 台灣醫師是一個強而有力的品牌, 代表著專業, 國際接軌, 和很多不肖醫院所欠缺的醫德與良心. 至少以我一個產科醫師而言, 來這邊心理的滿足感比在台灣好多了.(台灣的生育率世界前三名低). 醫師的生活其實是很辛苦的, 外界看到的成就, 其實比起背後付出的辛酸, 並不成比例 . 但是身為一個醫師, 夜深人靜時, 回味不已的, 不是賺了多少錢, 也不是當了多高的職位有了多少的尊榮. 而是把一個受苦的生命, 從危難中解救出來時, 那種 ” I really did something good” 的歡喜, 那種我之前受了那麼多苦, 現在想想也蠻值得的欣慰. 這也就是, 我們當初進入醫業時, 當初的想望, 一生的志業.

醫院評鑑時要背的長庚醫院宗旨: 長庚醫院不以營利為目的. 以前都覺得是 bullshit, 可是把這些口號放在廈門長庚來看, 又似乎很真實. 也許, 王董真的是來這作慈善的吧.

廈門支援記(Day13)

我今天很高興, 因為那個在杭州開公司陰道大量出血的女士今天中午開了急診刀, 把那個仍在冒血的肌瘤給切除掉了. 我到病房看她的時候, 她還是很虛弱, 但是已經不流血了. 我真的很高興她昨天出不了院, 不然她今天真的會倒在往金門的船上. 我想, 廈門長庚的建立是非常有意義的, 我們把與世界接軌的優秀技術和良好的管理, 以諾曼第登陸的方式直接在廈門建立一個基地, 並不斷引進各種尖端的科技, 幫助了不少台商, 及更多的大陸人. 大陸的醫師因為大部分在公立醫院裡工作, 所以多少染上公家機關的習氣. 但是廈門長庚的大陸醫師, 應該都見識到台灣長庚醫師敬業的工作態度, 與樂於教導, 樂於分享的氣氛. 但是台灣來支援的醫師也拋棄了以往的成見, 不會以以前那種醜化的眼光來看大陸醫師. 其實, 醫療本來就無國界之分, 政治的分裂, 只是遂某些寡頭的利益罷了. 小老百姓, 永遠都是生老病死, 也還不是要面對柴米油鹽醬醋茶. 主任很擔心自己常常不在家, 上初中的兒子會不會控制不了自己, 猛打電動荒廢學業 (驚!! 這不是在說我嗎? ) 大陸一樣有聯考, 暑假小孩子一樣有一堆習要補, 父母永遠是”省不能省教育, 苦不能苦孩子”. 有中國人的地方, 就是這樣…

我今天門診, 看到一個病人用流利的台語一直抱怨長庚有多遠, 效率有多慢, 讓她好失望. 我偷偷地問她, 她是台灣人嗎？ 不, 其實她是廈門人. 我看病看得愈久, 愈分不出台灣人和大陸人的區別. 幾天前我的跟診小姐說她來自甘肅（XD. 是河西走廊耶）, 吃飯時, 旁邊的來自福州的大陸麻醉科醫師, 說光福建就一百多種方言, 然後說其實這邊大陸醫師很羨慕台灣來的, 因為台灣人會講閩南語, 可以跟廈門人用方言溝通. 也許你會說, 我被統戰了… 可是好幾個醫師逛過廈門市區後, 也不由得說, 其實統一好像也沒太糟…. 當然, 我還是喜歡台灣的民主, 可以在電視上罵總統, 可以免於語言箝制. 當然民主的過程也是跌跌撞撞. 大陸醫師問, 你們選上馬英九後, 經濟有改善嗎？ 我苦笑道, 沒, 股票跌得更慘了. 他說, 他喜歡馬英九, 因為他很有風度, 很gentleman. 但我又說, 可光有風度也是不夠的. 阿..習慣就好了.

想到禮拜一就要返回台灣了, 驚覺時間過的真快. 這兩週, 我快樂地遊玩了美麗的廈門, 幫助了不少病人(我想有些台商, 會永遠記得我的臉, 和我幫過的忙), 也讓自己的想法, 改變了很多. 真希望有一天, 大陸的醫師也能自由地訪問台灣, 和我們一起交流, 以幫助更多的病人. 我跟陳主任講, 台灣其實沒啥風景好看, 大陸的風景更美. 可是講到吃的, 那絕對是舉世無雙, 世界第一. 各國料理到了台灣, 會變得更好吃, 而且也不貴. 很期待有一天陳主任能大駕光臨, 到時再作東道主, 非讓她大快朵頤不可.