關於無創母血產前檢查的建議

ACOG Committee opinion

關於無創母血產前檢查的建議

摘要： 

無創母血產檢檢查利用血漿遊離胎兒DNA進行胎兒染色體異常的篩查， 然而

1. 給與無創母血胎兒DNA檢查前應給與諮詢，而且不應該當成常規產檢的一部份， 
2. 血漿遊離胎兒DNA由於對於唐氏症篩查低風險以及懷有多胞胎孕婦等族群的研究仍不足， 因此不建議給該族群病患此種檢查。
3. 即使是陰性結果， 也不一定是無異常的懷孕
4. 如果結果是陽性的， 應轉接給遺傳諮詢， 並且接受侵入性染色體檢查以確定結果。

考慮使用血漿遊離胎兒DNA檢查的適應癥

1. 孕婦生產時年齡超過35歲
2. 胎兒高層次超音波發現有染色體異常的危險
3. 先前懷孕有染色體三體綜合徵
4. 血清唐氏症篩查為高風險結果
5. 父母有13對或21對的平衡轉位

結論：

1. 病人有胎兒染色體異常的高風險時可給與血漿遊離胎兒DNA檢查。該技術可辨識出98％的唐氏症胎兒， 而且假陽性小於 0.5%
2. 血漿遊離胎兒DNA不可當成常規產檢項目， 而且必須接受過檢查前的諮詢方可進行檢查
3. 檢查前諮詢必須提到， 雖然血漿遊離胎兒DNA檢查有很高的敏感性和特異性（很准確的意思）， 它仍然不是診斷性的檢查。它只能篩查出常見的染色體三體綜合徵， 而且就此時而言，對於懷孕本身並不能給予基因上的資訊。
4. 在安排檢查之前，要先詳問病患的家族史， 以確定是否要安排篩查， 或是進行診斷性的染色體檢查以排除家族性遺傳疾病。
5. 如果在超音波上發現胎兒有異常， 應該直接進行染色體檢查
6. 陰性的血漿遊離胎兒DNA檢查， 不代表這次懷孕完全正常
7. 檢查結果陽性的病人應轉介給遺傳諮詢單位，並接受侵入性遺傳檢查
8. 血漿遊離胎兒DNA並不能取代羊膜穿刺和絨毛膜穿刺在診斷上的準確性

旅程

今天和長官， 同事談了返台的事情， 大致確定了回來的時間， 心中放下了一塊石頭。

打掃房間的心得

今天早上起來聽著音樂， 把房間都清了一下。 有以下心得：

1. 可見部位的幾何若是越複雜， 擦拭起來的的效率會越差

2. 所有可搭載物件的平臺上雜物越多， 心情會越不好， 然後會更不想清。

所以這個跟斷舍離的觀念是一致的。

老人與蘋果沒繼續更新了

老人與蘋果 是一個我常去看的blog，裡面是一個MAC fan 針對科技類的新聞所寫的 blog，因該博主有點年紀， 故自嘲為老人。後來他有段期間沒有更新blog, 之後才說自己生病了。但他決定在有能力更新時， 繼續寫blog。

後來，在12月底他更新了最後一篇blog，就沒有新的了。

一路好走，老人前輩。我會記得你。

打掃房間

剛剛又把宿舍打掃了一番， 體力勞動果然可以讓心情輕鬆。 物質的世界， 就是心裡想法的投影。所以把外面打掃乾淨， 心裡會清爽一點。

長駐廈門接近4週年感想

看著兩年前寫的支援廈門長庚兩週年感想，說百感交集是有點矯情，但是總有些感慨。

身為一個人最悲哀的地方是， 常會去想一些“如果那時候我選了XXX， 又會如何”的蠢問題。不過我問我自己會不會後悔來廈門的話， 我還是一樣的回答“一點都不後悔”

中國大陸是個廣大的市場， 但也危機四伏，必須步步為營， 這是有志於來大陸工作的人必須小心的。

品牌的建立， 是靠口碑；口碑的相傳， 來自於所有員工點點滴滴的努力。希望後續接受的人，能順順利利做好，這才是功德圓滿。

斷舍離和Up in the air

前天看到一句話「船難之後還留在你身上的，才是你的」。很有意思。

講到這個我想起了我很喜歡的一部片子，＂up in the air＂。喬治克隆尼扮演的角色是個斷舍離的高手，但在遇到alex後竟然也迷惑了，從某個程度上來講， 斷舍離的概念和 Up in the air 是相反的，喬治克隆尼扮演的角色回家看到空蕩蕩的房間， 不禁有點淒涼。

不過，這也要看地方。日本這種地狹人稠的地方， 不斷舍離的話， 會被東西堆滿滿；而米國這種資源豐富的國家， 就沒有這種問題了。

我為什麼瘋了去買macbook pro retina？

其實我本來是ASUS ROG 系列遊戲筆電的愛用者，買過 G1s， G51J-A1, G74SX 等等好機器。後來入手了 iPad， iPhone等等。iPhone 大小適合照相， 但打字很痛苦；iPad 打字還可以，照相很怪異， 而兩者的資料若要做成powerpoint， 都還是得同步到電腦上來， 再整合

某一天我到廈門市衛生局開會， 會中在mini iPad 的備忘錄裡面記錄了不少東西，正等著晚上回家用 email 把它寄到另一個帳號， 再用瀏覽器打開郵件， copy裡面的東西來整理。結果晚上跟老婆去SM 廣場吃飯， 吃完飯去逛蘋果店。結果我突然發現MAC OS 的 dock 上居然有iOS 的備忘錄 icon。這下該死了， 我才突然想到原來這樣子就可以把我備忘錄上的資料用iCloud 同步到macbook 上。好吧，那時真像一陣閃電打中了我， 然後我就想買一台Macbook。在蘋果店看了好久，比較了很多台。對於用慣了17寸巨型遊戲筆電的我，無法忍受速度慢又沒有獨顯的機器。然後， 看過了retina 屏幕， 再去看一般的螢幕是完全看不下去。看來只好買 15寸 macbook pro retina了。

我於是上了淘寶（我2009以後幾乎所有的3C 用品都是在淘寶上買的）， 找到了一家專賣港貨 macbook 的，趁著特價很開心的付了錢。

心得： 除了不能打電動和上網銀， 我很滿意。由於體積扁又很輕，變壓器也不大， 我現在好喜歡揹着我的macbook pro retina上街， 反而是iPad mini 就剩下大便機的任務了。至於打電動，現在已經沒那麼想玩了。大概是日常生活已經夠忙了，沒啥力氣好動腦力。

我由PC 轉往 MAC 遇上的困難以及解決方法

我由PC 轉往MAC 的問題克服過程

1. 啟動：這沒有什麼問題，插上電就可以了
2. 語言：從“系統偏好設定”，“個人”，“語言和文字”中就可以設定了
3. 登入 apple ID： 一開始遇到了 apple ID 怎麼都登不進去的窘境。因為apple 上面的鍵位與我原來用的電腦不太一樣。 所以在大小寫的部份出了問題。後來索性把密碼直接 打在記事本上。就OK了
4. 安裝APP 程式緩慢：打開iTunes 後發現app store 下載的速度奇慢無比。後來在網路上找到修改hosts 的方法， 就解決了問題。簡單地說就是先進 /private/etc 把 hosts 拷貝出來，之後在網路上下載別人已經做好的hosts 檔案。 把裡面的ip 統統改成ping 低的伺服器，存檔之後丟回原來的目錄底下， 就可以了。
5. 製作keynote 的問題： 圖片縮放。原先在PC上我把iPhone上的圖片拷到桌面上， 還要用縮圖程式弄小圖片， 再繼續貼到powerpoint上。但在mac 上我圖片會直接進iPhoto， 我點開圖片，選擇輸出，我只要把格式選擇小一點就可以大量完成工作。存到檔案夾的圖片再直接從keynote選擇插入。總而言之比PC的方法簡單 
6. 輸入法：可以在網路上下載搜狗輸入法 MAC版， 跟PC上的一樣好用。
7. iphoto 圖庫非常坑爹： 圖庫損壞之後重新導入相片，圖庫會膨脹。解決方案是重新砍掉圖檔。
8. 行事曆 icloud 會自動同步，但是其推送到icloud會有一點時間差，不必心急。
9. 螢幕截圖的快捷鍵： 按 command ＋ shift ＋4， 遊標會變成十字，此時拖動遊標到想要的大小， 放開之後就會自動截圖。然後存檔在桌面上。
10. 安裝app store 裡面的vpn shield，結果無法連接上vpn
11. 透過修改hosts， 讓mac 不經過vpn就能連上facebook
12. dns 被搞亂，以致於除了facebook 之外的大陸網頁都無法連上。使用 time machine 成功恢復到出問題之前的狀態。
13. 用辦公室的chinanet，PPTP 可上engadget chinese和巴哈姆特，L2TP 可上 mobile01
14. 建設銀行網銀盾沒有mac 版， 無解。只能用win 7了。
15. 外接硬碟格式化選擇用 exFAT， 可以兼容windows 和MAC
16. 裝上 parallel desktop 8, 可以成功呼叫出boot camp的程式
17. 玩壞了，系統設定出問題一直轉彩球，用time machine 整個重灌.
18. 繼續裝 parallel desktop 8
19. MAC app store 無法更新， 照網路上的方法修改 hosts， 就可以更新了。
20. 放置螢幕校色檔（icc）的位置在 /library/ColorSync/profiles/display

飛小電動直升機心得

在廈門支援超過三年了，但平日嗜好只有打打電動，和老婆出去吃飯， 心裡想都快40歲了，嗜好還是跟大學阿宅一樣打電動， 總覺得怪怪的。後來在櫃子里找出以前在百貨公司裏面買的直升機玩具。

Mario 牌的雙槳直升機。















這玩意完全是玩具， 只要一推油門， 就會上升， 搬動左右就會緩慢旋轉。撞到東西幾乎不會壞。

服用米非司酮（RU-486）作為緊急避孕藥之後仍懷孕的處理

某病人問： 我服用市面上的緊急避孕藥，成份為米非司酮（ mifepristone），但仍是懷孕， 小孩要拿掉嗎？

 回答： Mifepristone，也就是以前俗稱的RU-486， 在大陸叫做米非司酮 

基本上有以下四大用途：
 1. 懷孕7周內的藥物流產
 2. 在人工流產前軟化子宮頸口
3. 與前列腺素合併使用， 用做14~24周之間的引產
4. 宮內死胎的引產。

 最為人知的用途， 就是早期懷孕的藥物流產，一般會用200mg 一次服下， 2天之後再配合前列腺素使用。

但其實市面上也有事後避孕藥，劑量僅為10mg, 一般意外性行為72小時內服下，其緊急避孕的機制為干擾卵巢排卵（1. 阻止LH surge,或 2. 影響卵泡的發育） 

目前沒有人類胚胎暴露在mifepristone 的文獻報導，但猴子胚胎暴露在mifepristone 下並不會干擾到其著床的能力。

 結論： 使用米非司酮作為緊急避孕藥，作為是干擾排卵， 對於受精與著床並無作用。理論上避孕失敗， 此藥物對胎兒並無影響。

問題： 早孕時服用levofloxacin 會不會造成胎兒畸形 回答： levofloxacin (左氧氟沙星）被FDA分類為C， 因爲其在動物實驗中發現會造成關節炎和軟骨異常，所以建議可以的話，懷孕時不要使用。然而文獻上沒有提到會造成實驗動物致畸胎的證據。目前沒有關於人類曝露的文獻報告。

讀書心得 大債時代

這本書寫的相當好， 裏面用淺顯易懂的方式講解了這個次級信貸風暴的來源及後續發展
更闡明了風險與獲利的關係

我讀完了的心得就是

1. 如果有人向你推銷一個快速致富，風險幾乎沒有的賺錢機會，那必須小心是個騙局
2. 玩財務杠杆就要小心賠掉的可能，賭注越大，可能賺的越大，也可能賠得越多

我的結論是： 沒那個屁股，就不要吃那個瀉藥。什麽人玩什麽鳥。知足才會長樂

Window 7 一直當機

今天下午我的筆記型電腦一直當掉， 實在很煩，有點受不了， 想要重灌電腦。但是重灌電腦其實是件很煩的事。我在想，改用Mac 會改善嗎？

支援廈門長庚2周年整感想

2008年, 我第一次踏上中國大陸, 那個在教科書上過度渲染的土地, 一個升學考試的必考題, 但是又從未到過, 僅止於想像的地方. 看著一大堆和我說著相同語言, 吃著相同食物, 但是在某些看不見的地方, 又有些不一樣的人們, 心中著實有一些地方被觸動.

2009年5月開始, 我帶著我的太太開始常駐廈門, 進行一個為期兩年的任務

我腦中響起了 Star trek 的片頭音樂, 眼前浮現了著名的字幕:

"Space, the final frontier. These are the voyages of the starship Enterprise. It's five-year mission: to explore strange new worlds; to seek out new life, and new civilizations; to boldly go where no man has gone before."

離開自己的 comfort zone, 來到一個全然不熟的地方, 一開始絕對不好過, 心情上有點像 Avatar 中的陸戰隊員, 爲了賺取醫好雙腿的費用, 來到 Pandora 星. 然而在這裡, 慢慢地就習慣這邊的生活了. 工作上的確遭遇了不少困難, 但也在跌跌撞撞中慢慢走穩了腳步. 人生的旅途中, 也認識了不少提供我寶貴意見的師長, 和一起作戰的夥伴. 有時候回想起來, 真的是一場大冒險. 一個現代醫師版的壯游.

現在我將繼續進行這個旅程, 會持續多久, 我也不知道. 但是這個任務的本質就是探索, 去發掘以往不知道的之處. To boldly go where no man has gone before

讀書心得分享 吳祥輝的 “ 陪你走中國” by 羅崇晉

讀書心得分享 吳祥輝的 “ 陪你走中國” by 羅崇晉

前言:
作者吳祥輝, 就是多年前”拒絕聯考的小子”的作者, 目前已經不是小子, 而是專業作家兼3個孩子的爸爸. 他在大兒子完成學業, 即將離家獨立生活前, 為父子倆辦了一個”畢業旅行”, 父子兩從大陸的東北旅行到南邊, 而這本書, 就是他們的遊記.

亮點:
這本書是遊記, 不是景點旅遊書. 書的每個章節往往是先介紹某個城市在大陸的地理位置, 然後開始講述這個地方的特色, 接著就提到在中國近代史中的地位(通常是: 出現某些糾結-> 引發某場大戰 -> 簽訂某些條約-> 悲慘的過去), 之間再夾雜一些風土民情, 地方小吃的描述, 好像讀者就跟著父子倆, 吃著逛著,穿梭在大街小巷中. 對於一些社會現象的敘述, 就直接引用當地人民的順口溜, 令人拍案叫絕. 一讀起來, 令人欲罷不能.

缺點:
很好看, 所以會想一次看完. 所以不是強忍著頸酸悲痛站著把它看完, 就是乖乖付帳回家享用/

讀後感想:
對於這個時代的台灣人, 以前”漢賊不兩立”, “殺豬拔毛”的記憶, 早就隨著行憲紀念日一起消失殆盡. 取而代之的是越來越少的工作機會和工資, 和大街上越來越多的大陸客 (和人民幣). 不管大家對大陸人的觀感如何, 其實已經是我們人生經驗的一部份. 這本書, 以我一個在大陸工作有點時間的臺勞而言, 看得是百感交集. 不過話又說回來, 看到咱們忠烈祠和國父紀念館擠滿了大陸觀光客, 午夜的信義誠品還有大陸觀光客在採購書籍 (他們應該會看到很多”不和諧”的東西吧?). 就覺得台灣還是很有希望的.

推薦大家抽空看看這本書. 真的不錯.

(轉貼)Dumping syndrome 傾食綜合征

http://tw.myblog.yahoo.com/chiclinic119ent/article?mid=632&prev=634&next=631

◎何謂傾食症候群？
做過胃切除與腸胃吻合手術後，因為胃容積縮小，或因為失去幽門的調控，大量食糜迅速進入腸內，使腸腔膨脹，經過神經反 射作用，引起胃腸生理功能的失調，會有上腹飽脹、顏面潮紅、心慌、暈眩、顫抖、噁心、腹痛、腹瀉等症狀。一般多在食後二、三十分鐘出現，這種現象就稱為 「傾食症候群」。由於胃部手術後患者易因傾食症候群而懼食，因而進食量及次數減少、營養缺乏、體重減輕等情形產生，而降低了病患的抗病力和免疫力所以防治 傾食症候群非常重要。
◎定義：
本飲食是藉限制飲食中的醣類，而使胃切除手術後發生傾食症候群的現象減除，並使體重減輕的現象儘量減少的一種飲食。
◎目的：
緩和傾食症候群的症狀(進食後10-15分鐘)，上腹滿脹、虛弱、頭昏眼花、面色蒼白、出冷汗、疲乏無力、心悸亢進、 噁心等，預防低血糖發生，使病人得到足夠的營養。
◎適用對象：胃切除手術後發生腸胃道不適者。
◎一般原則：
1. 初 期需嚴格限制飲食中的醣類(每日以不超過100-120公克為宜)，而後可隨病人的接受程度，經詳細計算後，漸次增加醣類的含量。
2. 忌食任何加糖食物及含酒精 飲料，太冷、太熱、刺激性或調味太濃的食物，澱粉含量高的五穀根莖類、水果及蔬菜需按計畫食用。避免食用濃縮甜食如糖、可樂、小甜餅、蛋糕和冰淇淋… 等。(因為濃縮甜食會刺激低血糖反應的發生)
3. 為獲取足夠的熱量，減緩胃 排空時間，可增加蛋白質和脂肪的攝取量。
4. 自全流質少量多餐，慢慢進 展到軟而固體的食物，其進展的程度，視病患恢復及適應的情形而定應以少量多餐方式供應，以減輕不適症狀。
5. 供應型態以溫度適中固態而 乾燥的食物為主，液態食物需於飯後30-60分鐘或兩餐間方可食用。
6. 飯前、飯後均需休息，進餐 時需細嚼慢嚥，採半坐臥式進食，可延緩食物經入腸道的時間，有助於症狀的減輕。
7.
咖啡因是一種中樞神經興奮 劑可使血管擴張，雖然尚無任何直接證據可證明其與傾食症候群有關連，如非必要儘量少喝咖啡、茶或其他含咖啡因的刺激性飲料。
8. 體重不足或攝食狀況不佳 時，可利用市售的完整均衡營養配方來補充熱量，必要時需遵醫囑補充維生素及礦物質。
9. 採高蛋白低醣飲食，飯後平 臥，不站立。因為若站著吃飯，食物會快速到達胃部，應當避免。飯後最好平躺二十至三十分鐘。
10. 避免油膩，提倡低糖。進食 脂肪類食物會促使膽汁分泌增加，高碳水化合物的
攝入亦會刺激腸黏膜滲出大量液體均會加重傾食症候群

某病患雙胞胎其一羊水過多另一羊水過少

Quintero 把雙胎輸血癥候群依嚴重度分成5級



該病患目前懷孕24, 較小胎兒目前無羊水, 胃泡不可見, 膀胱不清楚, 因此至少有2級. 無胎兒水腫

滿滿的版面

某病患生產完後恥骨上方疼痛, 腳不能動

恥骨分離綜合癥

正常兩塊恥骨的間距是2-3mm, 懷孕的時候因為體內荷爾蒙的分泌, 會使得韌帶變鬆, 此時恥骨間距會擴大到4-5mm, 不過一般若還在 1cm 一下, 其實不太有癥狀.

但如果生產完恥骨間距變大, 擴大到 1 cm 以上, 恥骨聯合關節就會不穩定, 此時病人會抱怨移動大腿會有劇痛, 無法生活自理. 一般這個時候去照 X光, 會看到恥骨聯合有分離的狀況.

處理要點:
1. 固定關節: 病人的疼痛來自於恥骨聯合關節不穩, 所以要建議病人去買特定的護具幫助固定骨盆, 減少疼痛. 等激素從身 上退去, 韌帶會逐漸恢復原狀. 但如果恥骨聯合間距超過3cm, 也許要照會骨科討論是否要外固定.
2. 止痛: a. 以NSAID 止痛
b. 照會復健科, 使用物理治療減少疼痛
3. 安慰病人: 一般産後有此癥狀者因無法下床自理生活, 往往會一肚子火, 怪罪醫護人員...orz 必須跟病人解釋要好幾個禮拜後才會好 (又是一陣抱怨)...

4. 如有產前即有恥骨分離的孕婦, 可考慮選擇性剖腹產, 並且用全身麻醉 (因為其無法彎腰, 很難做半身麻醉)