治療ORSA 的口服藥

Fusidic acid 2# po tid
Rifampicin (300)1# bid

HRT 用於老年婦女

Hormone replacement  therapy 應該用在剛剛進入menopause 年輕婦女， 此時可減緩 menopause symptoms, 而且對於心血管有保護作用。

但是對於63歲以上的婦女， 則不可使用 hormone replacement therapy. 因為在這個時機（年紀）接觸 estrogen 反而會增加stroke, heart disease, thrombosis 的機會。

乳癌病人出現熱潮紅可用藥物

傳統療法的食療或是一些植物類藥物， 一般都是phytoestrogen， 有著estrogen的效用， 或是block estrogen的receptor。 目前這些東西對乳患者的作用不明， 無法推薦使用。

至於在乳癌之後是否耗能進行hormone 療法， 曾經有人試驗過， HABIT trial 比較乳癌患者接接受 HRT vs 不用 hormone。 結果只過了2年， 就停止trial, 因為HRT 組明顯有多的乳癌復發。

Clonidine： 原本是作為治療高血壓用藥， 減少血管的收縮，後來發現經皮clonidine 可以減少hot flush. Trail 發現 使用 口服 clonidine 0.1mg qd 可以減少  38％的 hot flush 頻率， 而服用placebo也有20％的減少就是了

SSRI 抗憂鬱劑： 也能有效減少乳癌族群 hot flush 的 發生

抗癲癇藥 Gabapentin： 也有降低 hot flush 的 作用。

成熟性畸胎瘤與CA-199

最近看了某病患， 懷疑teratoma， 但抽血檢查CA-199 不正常地高， 我心裡有點擔心

網路上查CA-199升高的原因都是跟肝膽腸胃有關。病人去檢查胃鏡， 超音波等等也無異常。

後來查文獻發現其實teratoma 會有CA-199升高的情形。（奇怪我以前沒聽過這說法啊）

Med Sci Monit, 2013; 19: 230-235 

發現ovarian mass 懷疑teratoma， 但無法排除malignancy 時， 可以比較其CA-199 以及 CA-125

teratoma 較會有CA-199升高， CA-125正常的情形， ovarian malignancy 則是CA-125 升高的機率較大。

（轉貼） 避孕藥的分類

1台南郭綜合醫院
2台北中山醫院
李耀泰1 陳福民2 郭宗正1

藥理性
性類固醇具有生物上活性，與特異性雌激素、黃體素、和男性激素有很強的親和力。口服類固醇很快由腸子吸收，先經門脈循環至肝臟，並被代謝或不活躍分子，因此口服類固醇需大量才有效。人工合成口服結合性避孕藥含雌激素和黃體素兩種成分。
一、雌激素：口服雌激素包括有：(1)Ethinyl estradiol（EE）：是在人類雌激素的碳17位置加上一個乙烯組（ethinyl group）；(2)Mestranol：乃在EE上多加一個methyl group，須經肝臟代謝，使methyl group斷裂後，再釋放出活性EE。口服避孕藥含50 μg mestranol釋放至血中EE約35 μg。現在的口服結合性避孕藥幾乎都採用EE。
二、黃體素：用在第一代避孕藥的黃體素乃19-nortestosterones （19-碳類固醇）的分化物，因此有男性激素功效，好處包括子宮內膜的抑制和刺激骨骼的生長，但壞處有減少血清中的高密度脂蛋白，增加低密度脂蛋白和葡萄糖失耐；後來有第二代的levonorgestrel，比其它第二代norgestrel、ethynodiol diacetate、norethindrone、和norethindrone acetate有更高的男性激素結合力；和第三代的desogestrel、gestodene，較少有碳水和脂肪代謝的影響，且對高男性素婦女有減少青春痘和多毛症的好處，反之，亦有報告認為第三代避孕藥會增加靜脈栓塞的風格而言也應屬於第二代黃體素；而第四代則為drospirenone，乃spironolactone衍生物，具有抗男性化（antiandrogenic）和抗礦物皮質酮（antimineralocorticoid）的功用，除無男性化作用外，另有利尿的功效，故少有水滯留、能減少體重及噁心，可以治療經前不悅症（premenstrual dysphoric disorder），青春痘，甚至多囊性卵巢囊腫。但因有抗礦物皮質酮的功能，可能會造成血清鉀過高，對腎功能和腎上腺功能欠佳者要小心。

只含黃體素的避孕藥 (台灣目前沒有上市這類產品)
只含黃體素的避孕藥又名迷你藥丸（minipills），如每天口服0.3 mg norethindrone（Micronor），是為不能使用雌激素者（過敏或肝臟疾病）而設計。這些藥物易產生間斷性出血，和較低的避孕率，主要是給哺乳期的婦女使用。而且只含黃體素之口服避孕藥，每天都需準時服用，就算相差2-3小時效果都有影響，因此使用並不普遍[1]。青春期少女如使用只含黃體素避孕藥，建議用2年後便停止使用，同時每天最少需補充鈣1200mg。

低劑量避孕藥
雌激素的劑量與效果、副作用息息相關。如高劑量的雌激素可能有栓塞的風險，而減少雌激素的劑量又會降低避孕的效果。最早的避孕藥含≧50 μg EE，但最近已減少劑量，只有少數情況（如使用抗癲癇藥物的婦女）才會使用高劑量。用30-35 μg EE稱低劑量，20-25 μg EE稱超低劑量，避孕效果可能因此而略減，但副作用大減。青春期少女則應避免使用20 μg EE，因EE會抑制腦下垂體促性腺激素分泌，使FSH向下調整（down-regulation），造成低雌激素狀態，使青春期少女骨骼發育受影響[3]。超低劑量的藥方亦會增加不規則出血副作用。因此青少女最宜服用含25-35 μg 雌激素EE的口服避孕藥。

文章內容節錄自:台灣婦產科醫學會青少女照護精要, 2013年出版

iMAC 上開啟照片串流後iPhoto死機解決方案

iphoto 修復經驗

先前我將張小之的imac 上photo stream 打開， 然後 iphoto 就開始轉圈圈轉個不停， 之後就當掉了。

我的解決流程如下
1. 把資料庫整個砍掉， 之後重新匯入-> 失敗
2. 把資料庫中的原始檔案copy出來， 再匯到我的macbook上與我的照片合併, 整理後再copy 回去-> 失敗
3. 去網上爬文， 進preference 移除跟iphoto 有關的plist-> 失敗
3.最後把photo stream 關掉﹣》 好了

尼瑪的apple

VAIN 的處理原則

外科療法：

CO2 鐳射： 雷射光燒灼患部，摧毀組織
              特色：出血少，但熱量破壞specimen， 也有少見的機會造成腸道或膀胱損傷

外科切除： 用外科手術方式切除， 出血較多， 有可能會傷到腸道或膀胱

內科療法：

5﹣FU 軟膏
每次3ml， 第一週每兩天一次， 共三次， 之後每週一次， 直到十周

睡前使用，  陰道內塗抹5-FU藥膏后， 在陰唇塗上防水藥膏保護陰唇。

停經後鈣質補充的新觀念

Post menopausal calcium supplement

IOM 建議鈣質攝入， 預防骨質流失

但更年期早期攝取CA對boneloss 無效。

19-50 建議每日攝入1000mg

vitamin D3 400IU  Ca 1000 no prevention for bone fracture

1.early menopause bone loss 加速

2.只吃Ca 對預防骨質流失無用，要合併服用 ca 加上vitd才能預防骨質流失，也才能減少骨折

vitD 的level 與日照量有關

只有high dose 的vit d 有效（至少800IU）

台灣婦女hip fracture rate 全世界第九位，亞洲第一位 （無障礙空間要加強）

給予estrogen， ca 的流失就會減少

體內vit D 至少要維持在 30ng L

estrogen 不足以及vit d 不夠，ca

BMJ 提出相反的意見，ca 太多容易引起血管內沈積，結果心肌梗塞。

結論：目前會不會心肌梗塞，沒有定論

建議從食物攝取ca。從鈣片攝取CA雖然可以較快提高CA的濃度， 但也更容易

milk， yogurt，cereal， canned fish，豆腐都有。一份提供約200mg

一日吃2到3份即可。

身體每小時只能吸收500mg， 因此要分次

結論：ca 加上 vit D 有預防骨折

estrogen 預防骨折

攝取

一般人吃綜合維生素就夠了

鈣片要跟飯一起吃，吸收較好

停經後每日需求 ca1200 vit 80 IU

食物中攝取ca ，才不會有副作用（心肌梗塞，結石）

關於OHSS 的條列式整理

關於OHSS 的條列式整理

陰道炎的小整理

一.外陰的症狀：

燒灼感： burning sensation

搔癢： Itching 或 pruritus

二.形容陰道分泌物：

1. 稠度 （consistency）： 濃厚（thick）， 水狀（watery）。如果分泌物是較稀， 有點白色（thin， white）， 大多為正常
2. 粘度（viscosity）：宮頸粘液隨著月經週期而變化。在濾泡期宮頸粘液為水狀且多（watery and abundant），排卵后（黃體期）宮頸粘液轉為厚而黏（thick and viscous）
3. 顏色： 正常的分泌物顏色為白色到米黃色（beige），綠色， 黃色， 棕色都會被認為不正常

三.氣味

有分泌物的病患，有可能會有異味， 但也可能沒有

有強烈，刺鼻（offensive）氣味的，很多是與陰道內異物滯留有關， 如棉條

四. 簡單的鑑別診斷

(1)黴菌性陰道炎（ candida vaginitis）

分泌物：thick， white discharge

症狀：vulva burning， vulva pruritus

治療： 抗黴菌製劑, 
陰道劑型有單用一次的， 三天用一次的， 七天用一次的等等
口服： 
1.Fluconazole（氟康唑）：吃一顆150mg的就好； 嚴重的， 72小時后再一顆。有復發的，可以用三次療法， 每三天吃一顆， 共三次。（劑量可由100， 150， 200mg中選擇）
2.ketoconazole(酮康唑）： 有5％的人會出現肝毒性， 因此限制用在慢性， 一直復發的黴菌性陰道炎才用。

(2)滴蟲性陰道炎（Trichomonas vaginitis） 

分泌物： copious（多量）， green， frothy（多泡的）

症狀： 可能有臭味， 可能會癢

治療： metronidazole（甲硝唑） 500mg bid x 7 days
注意：1.伴侶也要一起治療， 沒治療的有25％會復發
          2.光陰道給藥不夠， 要搭配口服
          3.早期懷孕甲硝唑禁用， 中晚期就ok.

(3)細菌性陰道病（Bacterial vaginosis）

分泌物： 臭味（malodorous），grey homogenous

治療： clindamycin 或是 metronidazole

(4)萎縮性陰道炎 (atrophic vaginitis)
治療： 含estrogen 的軟膏每晚涂一次至少2周，然後每週1~2次保持效果。 

DUB

所謂的 DUB， 就是有不正常的陰道出血， 但是在子宮內又找不到異常的構造

通常有hormone的異常，黃體素過低導致 PGFa較低， 以至於經血過多； tissue plasminogen activator 升高， 以至於出現更多fibrinolysis。可依有無排卵分為，有排卵性 DUB， 無排卵性DUB。

排卵性DUB：

有10％ 的DUB是有排卵的，但由於雌激素水平較低，黃體素的分泌延長。因此造成子宮內襯脫落 以及出血。這可能代表了內分泌失調，造成經血過多或血崩症。月經中期出現的出血可能代表暫時性的雌激素低落，週期晚期的出血可能代表黃體素不足。

無排卵性 DUB：另外有90％ 的DUB 是發生在無排卵性的case. 無排卵性的週期一般發生在生殖年齡的極端， 如青春期早期或是圍絕經期。 在這種情形下，女性無法排出成熟的卵子。由於無法排出卵子， 黃體也無法形成。結果雌激素會持續地製造， 以至於子宮內膜過度地生長。 在這種case， 月經週期會拖得很長， 月經量也會很大。 對於十幾歲的青少年， 無排卵性的DUB乃是被完全成熟的月經週期的延遲所導致。然而這個機制目前未明。

病因有可能是心理壓力，體重變化（過胖， 厭食，或者是快速變化），運動，內分泌變化，惡性腫瘤， 藥物，或是先天的。

評估無排卵性DUB 應先從病史詢問以及體格檢查開始。實驗室檢驗應檢查血紅蛋白，LH，FSH， prolactin，T4， TSH， beta﹣ HCG，超音波。

處理：

首選藥物是黃體素， 處理的主要包括再保證，中期出血使用estrogen， 晚期流血使用黃體素。治療的目標是止住流血，補充失去的鐵以預防貧血，并預防未來的出血。必要的時候可能要切除子宮。

服用米非司酮（RU-486）作為緊急避孕藥之後仍懷孕的處理

某病人問： 我服用市面上的緊急避孕藥，成份為米非司酮（ mifepristone），但仍是懷孕， 小孩要拿掉嗎？

 回答： Mifepristone，也就是以前俗稱的RU-486， 在大陸叫做米非司酮 

基本上有以下四大用途：
 1. 懷孕7周內的藥物流產
 2. 在人工流產前軟化子宮頸口
3. 與前列腺素合併使用， 用做14~24周之間的引產
4. 宮內死胎的引產。

 最為人知的用途， 就是早期懷孕的藥物流產，一般會用200mg 一次服下， 2天之後再配合前列腺素使用。

但其實市面上也有事後避孕藥，劑量僅為10mg, 一般意外性行為72小時內服下，其緊急避孕的機制為干擾卵巢排卵（1. 阻止LH surge,或 2. 影響卵泡的發育） 

目前沒有人類胚胎暴露在mifepristone 的文獻報導，但猴子胚胎暴露在mifepristone 下並不會干擾到其著床的能力。

 結論： 使用米非司酮作為緊急避孕藥，作為是干擾排卵， 對於受精與著床並無作用。理論上避孕失敗， 此藥物對胎兒並無影響。

關於tibolone 在年老停經婦女的影響

Tibolone 用在骨質疏鬆的年老婦女, 相對於安慰劑, 可以降低骨折的機率一半以上, 也減少乳癌發生的機會, 也許還可能降低大腸癌的發生幾率. 然而試驗發現, 相對於安慰劑, 發生中風的機會卻增加一倍. 因此使用藥物時, 尤其是有中風高危因子的病人, 要格外小心.

參考資料: NEJM 359;7 august 14, 2008

關於黃體酮的一些迷思

一些關於黃體酮的迷思

羅崇晉醫師

早期懷孕約有1/3~1/4的孕婦會有先兆流產, 一般而言, 婦產科醫師會開立黃體酮(或稱黃體素)給孕婦保胎. 一般最常用的是黃體酮(progesterone), 用於治療黃體酮不足造成的先兆流產. 但是事實上有很多藥物的名字也是XX孕酮, 雖然結構和黃體酮相近, 但是治療上並不一樣, 也不可用在保胎上. 網路上, 甚至書店的出版物有很多堆似是而非的觀念, 認為使用黃體酮保胎會致畸胎等等, 基本上這是撰寫文章的人沒有弄清楚各種孕激素類藥物的特性, 因而張冠李戴

.

在此本人針對黃體酮及其相關藥物做個整理, 以免眾孕婦被以訛傳訛的資訊弄得心神不寧

黃體酮的介紹

化學成份: 黃體酮是21個碳原子的類固醇荷爾蒙.

來源: 所有的類固醇類荷爾蒙都是由膽固醇衍生而來.

1. 在沒懷孕時, 所有能製造類固醇類荷爾蒙的腺體都能製造黃體酮, 這包括卵巢, 睾丸, 及腎上腺皮質. 另外, 它也是其他荷爾蒙(如睪固酮, 雌激素, 腎上腺皮質素)產生過程中的中間產物. 而卵巢的黃體, 也會直接製造黃體酮.

2. 在懷孕時, 則有兩個來源: 一開始時, 卵巢的黃體便負責提供胚胎生長所需的黃體酮. 而到了懷孕第7~10周, 胎盤也會加入製造黃體酮的工作, 一直到生產完畢. 在懷孕8周左右, 胎盤生產的黃體酮會逐漸超過黃體所製造的量, 在那之後, 黃體所製造的量就顯得微不足道了.

3. 在臨床上, 在8周之前, 黃體必須供應足夠的黃體酮, 以維持胚胎的生長, 以免流產. 對於某些習慣性流產, 或是有先兆流產的病人, 醫師常常開立黃體酮治療保胎.

這就是我們所知的黃體酮的作用.

黃體酮的分泌與測量: 眾所皆知, 卵巢會排卵, 卵子發育的過程中,外面有一圈細胞, 叫做濾泡. 在排卵之後, 濾泡會變成一團黃色的軟組織, 叫做黃體. 顧名思義, 黃體酮既然由黃體分泌, 因此要到排卵後, 血中才測得到黃體酮.

1. 如果排卵的當月沒有懷孕, 黃體每天可以製造25mg 的黃體酮, 黃體酮周邊血中濃度大概可達20~25 ng/mL.

2. 如果排卵的當月懷孕了, 由於懷孕的關係, 黃體會被促性腺絨毛激素(hCG)所刺激, 黃體酮的血中濃度會緩緩上升.

3. 當胎盤加入黃體酮的製造行列後, 血中濃度會更高.

4. 懷得胎數愈多, 黃體酮的製造就越多.

黃體酮相關的藥物

最早的黃體酮(孕酮)類藥物是合成出來的, 也就是文後會介紹的, 用於治療痛經, 內膜增厚, 內膜異位等等 之"XX孕酮" 等藥物. 這些藥物因為帶有其他類固醇藥物的副作用, 如男性化, 水腫等等, 臨床上並不適合用於早孕安胎, 而這些藥也是坊間常說, 用了容易致畸胎的藥.

不過婦產科醫師真正用來保胎的黃體酮, 是由植物 (山藥)中提煉出來, 經過純化的黃體酮. 這種黃體酮的結構與人體自己產生的黃體酮完全一樣, 因此也沒有致畸胎的疑慮. 然而這種黃體酮本身不溶於水, 對身體的利用率並不好, 所以後來後來又有廠商開發出吸收較好的地屈孕酮, 也可用來安胎.

針對可保胎及不可保胎, 將黃體酮分為兩大類

可用於保胎的:

1. 黃體酮: progesterone: 黃體酮本身不溶於水, 必須溶在油內方能為人體吸收, 所以臨床上最早是做成溶在油中的針劑, 用以肌肉注射. 但病人必須忍受肌肉注射之苦. 之後隨著製藥技術的進步, 也做成可口服的微體化天然黃體酮膠丸.(natural micronized progesterone), 也有做成陰道軟膏的. 這種黃體酮與人體內的黃體酮構造是一樣的, 所以不必擔心致畸胎問題.

2. 地屈孕酮: dydrogesterone, 為合成的孕激素. 除了治療痛經, 內膜異位, 功能性出血外, 也可治療黃體酮不足造成的習慣性流產. 至於早孕使用是否有致畸胎危險? 文獻上雖然有零星報導, 但一般認為懷孕使用地屈孕酮片與出生畸形無關.

不可用於保胎的:

1. 醋酸甲地孕酮: Megestrol, 婦寧片. 美國FDA分級X, 懷孕和哺乳禁用. 一般用於治療月經不調, 功能性子宮出血, 子宮內膜異位, 及子宮內膜癌的姑息療法. 也是口服避孕藥之一. (不可保胎)

2. 炔諾酮: norethisterone: 用於避孕藥，痛經, 閉經, 月經失調(不可保胎)

3．己酸羥孕酮: Hydroxyprogesterone Caproate: 用在月經不調, 子宮內膜異位癥, 功能性子宮出血等. 國外有人用於中晚孕的安胎以減少早期宮縮. 並非用於早孕.

4. 左炔诺孕酮 Levonorgestrel: 避孕藥及緊急避孕藥(不可保胎)

5. 醋酸甲羥孕酮: medroxyprogesterone acetate, 商品名 Provera

用於不能手術及復發性或轉移性之子宮內膜癌, 或是 停經後婦女之乳癌, 或是攝護腺癌 (不可保胎)

6. 己烯雌酚: Diethylstilbestrol (DES) 用於卵巢功能不全或垂體功能異常引起的各種疾病、閉經、子宮發育不全、功能性子宮出血、絕經期綜合征、老年性陰道炎及退乳等孕婦服用此藥，其女性後代在青春期後宮頸和陰道的腺病及腺癌發生率升高(不可保胎)

總結: 同樣一個藥物, 把病治好了叫做藥, 把命送掉了叫做毒. 藥物本身並無對錯, 真正影響療效的, 乃是它如何應用. 在大陸地區有很多奇怪的現象, 明明是藥的東西, 確常常被說成是毒, 沒人敢用, 等延誤了病情才來哭哭啼啼; 明明是沒用的東西, 卻成打成打的往身體灌, 傷害了錢包, 也傷害了身體, 最後才來大罵醫師是白眼狼.

所以大家爲了維護自己的身體健康, 更要多多吸收知識, 不可為那些似是而非的偽科學所騙.

祝大家健康好孕