回答某病患諮詢 懷孕前先生服用Ribavirin ，在半年內不慎懷孕的問題

這是對關於Ribarivin (利巴韦林)與懷孕的一些整理 的補充

Ribavirin 是治療C型肝炎的一種干擾素， 由於在動物實驗發現Ribavirin 有明顯的致畸胎情形， 因此 FDA 把它列為分級X，也就是懷孕時禁用，並且建議不論男女， 停藥後半年內禁止懷孕。但是即使如此， 還是有不少人遇到停藥不足半年意外懷孕的情形。

根據 一篇2017年由Sinclair 發表在 Drug Safety 上的文章 https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40264-017-0566-6

該團隊從2003年開始追蹤有使用ribivarin 的婦女，共收集272人的資料， 其中她們共生下180個孩子。 180個中有85個孩子， 是媽媽在懷孕時接觸到Ribavirin或是停藥不足半年；有95個孩子是爸爸在受孕時有服用ribavirin 或是停藥不足半年。媽媽有接觸到ribavirin的85人中， 有7個孩子有出生缺陷（8%）； 爸爸有接觸ribavirin的95人中，有4個孩子有出生缺陷（4%）。 總共加起來有11個孩子， 有9個有構造異常， 2個有染色體異常。

結論：
看爸爸接觸到Ribavirin，有 4% 的孩子會有異常，看起來似乎很高？ 反過來想， 即使爸爸接觸到Ribavirin， 還是有 96% 的孩子出生後正常。這樣子看起來似乎也沒麼可怕。

大部分病患遇到這種情形， 就直接把胎兒流產了， 根本沒機會看到它後來的發展， 因此這種案例收集很困難， 所以目前對於Ribavirin是否真的對人類胚胎有導致畸形， 其實資料還是不足。但就目前發表的文獻， 看起來超過九成的胎兒都沒事， 因此似乎沒那麼糟。

羅醫師的建議：
如果想要生下這個孩子， 就做羊膜穿刺和羊水晶片，排除染色體以及基因片段的異常， 並且安排高層次超音波， 排除先天性畸形。如果該做的都做了， 就不要想太多， 因為超過九成的胎兒是正常的。

回答某孕婦關於食用DHA 與膽結石的問題

某孕婦懷孕20週， 有膽結石症狀， 目前藥物控制中， 詢問我使用DHA 是否對膽結石有影響

回答：
搜尋線上資料庫 Pubmed， 關鍵字 gallstone（膽結石）， fish oil （魚油）與 DHA， 找到多篇動物實驗， 指出使用魚油可以減低實驗動物產生膽結石的機率。不過目前沒有關於人類使用DHA與膽結石的文獻，因此也無法建議是否繼續使用DHA。

哺乳中是否可以繼續服用prednosolone（強的松）

情境： 某病患為紅斑性狼瘡患者， 產前規則服用 prednisone（強的松）早晚各10mg， 請問是否可以繼續餵奶？ 回答： Prednisone， 大陸名“強的松”為類固醇， 廣泛應用於風濕免疫方面。基本上目前對於prednisone 與餵奶的文獻並不多。。一般prednisolone 進入體內，大約2個小時左右在乳汁中會到達最大濃度。 如果哺乳中母親需要服用prednisolone， 可以在服藥之後3-4小時再行哺乳。 不過每日20mg以下的prednisone 其實在乳汁中的含量相當低，可以繼續哺乳，不需要特殊的處理。

關於“胎心監護”的一些知識 from UptoDate

NST

Q1： 為什麼要做胎心監護？
A1： 因為我們不知道寶寶在媽媽體內， 到底過得好不好， 會不會有危險。 利用胎心監護可以幫助我們了解胎兒在母親體內的情形。

Q2：胎心監護判讀的結果為何？
A2：胎心監護判讀， 只有2個結果， 分為re-assuring（安心的）, 和non-reassuring（不安心的）

Q3：何時該開始安排胎心監護？
A3：24周之前由於自律神經系統尚未發育完成，胎心監護上不會出現明顯的變異性。28周之後變異性已經完善，因此胎心監護上變異性消失則是異常的。因此對於28周以上， 有胎兒窘迫危險的孕婦， 可以安排胎心監護。

Q4：什麼叫“有反應” 胎心監護？
A4：在20分鐘裡面， 出現2次或更多的心率加速， 上升幅度超過15BPM， 時間超過15秒，則稱為“令人安心的”

Q5：什麼叫“無反應的” 胎心監護
A5：在40分鐘內， 沒有出現心率加速， 稱為“無反應”。 有可能為胎兒缺氧或是酸中毒， 因此“不令人安心”。但胎兒熟睡， 或是週數較小時， 也會有不反應的情形，此時可用聽覺或震動刺激胎兒，如果胎兒未處於窘迫狀態， 一般胎心率會出現“有反應”。


NST 上有加速和好的變異性， 意味著胎兒既不缺氧， 也不酸。短且深的胎心減速通常反映出胎兒氧氣輕微下降。 重複的， 持續的減速意味著更嚴重的問題， 如進行中的代謝性酸中毒和低血壓。如胎心偏快但喪失變異性， 則為胎兒窘迫的額外徵兆。

關於無創母血產前檢查的建議

ACOG Committee opinion

關於無創母血產前檢查的建議

摘要： 

無創母血產檢檢查利用血漿遊離胎兒DNA進行胎兒染色體異常的篩查， 然而

1. 給與無創母血胎兒DNA檢查前應給與諮詢，而且不應該當成常規產檢的一部份， 
2. 血漿遊離胎兒DNA由於對於唐氏症篩查低風險以及懷有多胞胎孕婦等族群的研究仍不足， 因此不建議給該族群病患此種檢查。
3. 即使是陰性結果， 也不一定是無異常的懷孕
4. 如果結果是陽性的， 應轉接給遺傳諮詢， 並且接受侵入性染色體檢查以確定結果。

考慮使用血漿遊離胎兒DNA檢查的適應癥

1. 孕婦生產時年齡超過35歲
2. 胎兒高層次超音波發現有染色體異常的危險
3. 先前懷孕有染色體三體綜合徵
4. 血清唐氏症篩查為高風險結果
5. 父母有13對或21對的平衡轉位

結論：

1. 病人有胎兒染色體異常的高風險時可給與血漿遊離胎兒DNA檢查。該技術可辨識出98％的唐氏症胎兒， 而且假陽性小於 0.5%
2. 血漿遊離胎兒DNA不可當成常規產檢項目， 而且必須接受過檢查前的諮詢方可進行檢查
3. 檢查前諮詢必須提到， 雖然血漿遊離胎兒DNA檢查有很高的敏感性和特異性（很准確的意思）， 它仍然不是診斷性的檢查。它只能篩查出常見的染色體三體綜合徵， 而且就此時而言，對於懷孕本身並不能給予基因上的資訊。
4. 在安排檢查之前，要先詳問病患的家族史， 以確定是否要安排篩查， 或是進行診斷性的染色體檢查以排除家族性遺傳疾病。
5. 如果在超音波上發現胎兒有異常， 應該直接進行染色體檢查
6. 陰性的血漿遊離胎兒DNA檢查， 不代表這次懷孕完全正常
7. 檢查結果陽性的病人應轉介給遺傳諮詢單位，並接受侵入性遺傳檢查
8. 血漿遊離胎兒DNA並不能取代羊膜穿刺和絨毛膜穿刺在診斷上的準確性

問題： 早孕時服用levofloxacin 會不會造成胎兒畸形 回答： levofloxacin (左氧氟沙星）被FDA分類為C， 因爲其在動物實驗中發現會造成關節炎和軟骨異常，所以建議可以的話，懷孕時不要使用。然而文獻上沒有提到會造成實驗動物致畸胎的證據。目前沒有關於人類曝露的文獻報告。

某病患雙胞胎其一羊水過多另一羊水過少

Quintero 把雙胎輸血癥候群依嚴重度分成5級



該病患目前懷孕24, 較小胎兒目前無羊水, 胃泡不可見, 膀胱不清楚, 因此至少有2級. 無胎兒水腫

某病患生產完後恥骨上方疼痛, 腳不能動

恥骨分離綜合癥

正常兩塊恥骨的間距是2-3mm, 懷孕的時候因為體內荷爾蒙的分泌, 會使得韌帶變鬆, 此時恥骨間距會擴大到4-5mm, 不過一般若還在 1cm 一下, 其實不太有癥狀.

但如果生產完恥骨間距變大, 擴大到 1 cm 以上, 恥骨聯合關節就會不穩定, 此時病人會抱怨移動大腿會有劇痛, 無法生活自理. 一般這個時候去照 X光, 會看到恥骨聯合有分離的狀況.

處理要點:
1. 固定關節: 病人的疼痛來自於恥骨聯合關節不穩, 所以要建議病人去買特定的護具幫助固定骨盆, 減少疼痛. 等激素從身 上退去, 韌帶會逐漸恢復原狀. 但如果恥骨聯合間距超過3cm, 也許要照會骨科討論是否要外固定.
2. 止痛: a. 以NSAID 止痛
b. 照會復健科, 使用物理治療減少疼痛
3. 安慰病人: 一般産後有此癥狀者因無法下床自理生活, 往往會一肚子火, 怪罪醫護人員...orz 必須跟病人解釋要好幾個禮拜後才會好 (又是一陣抱怨)...

4. 如有產前即有恥骨分離的孕婦, 可考慮選擇性剖腹產, 並且用全身麻醉 (因為其無法彎腰, 很難做半身麻醉)

某病患產檢超聲發現腸管擴張, 最大徑為21mm

胎兒的腸管會隨孕周逐漸擴大, 因此要判斷胎兒的腸管是否有梗阻, 要先看胎兒的周數

正常胎兒的結腸在25周不超過 7mm, 足月時不超過18mm

看到腸管有擴張, 會想到是否有結腸閉鎖 (colonic atresia), 或是有肛門閉鎖 ( imperforated anus). 肛門閉鎖時, 常在胎兒盆腔下部顯示出 "V" 型或 "U"型擴張的腸管. 但如果閉鎖的結腸有合併有直腸-尿道瘺管, 或是直腸-陰道瘺管, 腸子就不見得會漲起來. 所以腸子沒有漲, 並不能排除結腸閉鎖或肛門閉鎖.

-> 結論: 因腸子擴張到2.1 cm, 無法排除是否有結腸或肛門閉鎖的可能. 建議轉上級醫院以超聲細查, 可能的話, 以3維超聲檢查性器官以及肛門看是否有異常

某病患懷孕誤服安宮黃體酮, 要拿掉小孩嗎?

安宮黃體酮, 即 medroxyprogesterone, 也就是常用的 Provera, 常用在催經, 治療功能不良性出血, 以及子宮內膜增厚的治療

然而有案例報導使用 medroxyprogesterone 與胎兒畸形有關, 所以FDA把它定為X級, 懷孕禁用.

但是這些研究大多是20多年所做的,

一篇1977年所發佈的研究, 裏面研究了866個早期懷孕曝露在各式孕酮的孕婦, 包括130個曝露medroxyprogesterone的孕婦, 發現有較高的機會發生心臟方面的畸形, 也有較高機會發生尿道下裂. 然而重新考慮曝露的時間點, 早孕的出血, 以及先前懷孕的病史, 卻無法發現激素曝露與心臟畸形有關

一篇1985年的研究涵蓋了2754個由早孕有出血的母親生下的嬰兒, 裏面有單獨服用medroxyprogesterone 或是 17-hydroxyprogesterone, 甚至兩者都有的孕婦. 單獨使用medroxyprogesterone 有1274人, 而與之配對的控制組(早孕有出血, 但沒服藥的)有1146人. 但是兩者的總畸形發生率 120 vs 129.3/1000， 或是重大畸形的發生率63.4 vs 71.5/1000， 都無明顯差異.

另外一篇1985的研究比較了988個在懷孕中使用各式孕酮的胎兒, 以及1976個對照組, 也沒有明顯發現孕酮與胎兒畸形有關.


--> 結論: 由於 FDA 分級為 X, 所以懷孕婦女禁用安宮黃體酮. 根據以往的文獻, 其實並沒有明顯的證據說使用安宮黃體酮一定會有畸形. 建議中孕時排畸彩超加做心臟彩超.

某病人有豆狀核退化合併銅代謝異常, 目前懷孕

查了半天, 原來是Wilson disease
奉上參考鏈接 http://www.kmhk.kmu.edu.tw/kmhc/book/Sbook1/book_8.htm

處理重點:降低病患體內的銅, 以免對肝臟, 腦部, 腎臟造成傷害

藥物：penicillamine (青黴素胺), 一顆　２５０ｍｇ，1# tid or qid

懷孕中期開始至36周,限制每日劑量上限 500mg. 37周至産後一個月, 每日上限250mg.

在飲食方面，含高量銅的食品，譬如巧克力、核果、脫水的果類、動物肝臟、有殼的海鮮、豆莢類等，都應該盡量避免食用

使用殺精劑後意外懷孕 孩子能要嗎?

某病人問道, 她使用某藥廠出品的陰道殺精片避孕, 但還是不小心懷了...
有些醫師叫她拿掉, 有些人則否, 所以她很困惑...

根據第八版的 Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk
裏面關於 nonoxynol-9 的敘述, 目前沒有證據支持陰道使用 nonoxynol-9 會導致胎兒畸形的危險.

-> 結論: 已知的資料沒有顯示有畸形危險

關於propofol 用於早孕, 對胎兒的影響

問題: 有病人懷孕12周, 因巴氏腺囊腫進行全身麻醉, 其中使用 propofol, 試問對胎兒的影響

假設: 假設propofol對胎兒有影響. 但是要支持此假設必須找出

1. propofol 對人類胎兒有影響

2.propofol 對動物胎兒有影響

證據:

1. 搜尋文獻, 沒有文獻提到propofol 對人類胎兒有不良影響

2.搜尋文獻, 動物實驗用到了人類建議劑量的6倍 也沒有發現propofol 對老鼠, 兔子有生育力或是胎兒發育的影響

結論: Propofol 截至目前為止, 動物實驗上沒有發現對動物有害. 建議規則產檢

關於fentanyl 對早孕胎兒的影響

問題: 有一個病人懷孕 12周, 因巴氏腺囊腫進行全身麻醉, 其中使用fetanyl 進行麻醉誘導, 試問對於胎兒的影響

假設 : 假設fentanyl 有害於胎兒, 但需找出以下證據支持假設

1. 人類早孕曝露過fentanyl 後, 出現胎兒不良病史

2. 動物實驗早孕曝露過fentanyl 後, 出現胎兒不良病史

證據:

1. 搜索文獻沒有提到任何關於人類畸形與fentanyl 的關係

2. 老鼠試驗 使用fentanyl 沒有提到與畸形無關

3. 僅有一篇老鼠試驗提到可能影響受孕能力

結論: 規則產檢, 目前證據不支持引產

【ORIGINAL] 10次健保產檢項目 by 嬰兒與母親

【前言】

突然發現本人這篇 10次健保產檢項目 有愈來愈多的媽媽拿來當作產檢的 guideline, 心中除了高興之外, 覺得似乎也應該在本人blog貼一下, 以免被google給遺漏了

【採訪撰文／黃薇潔】
定時的產前檢查能讓孕媽咪及胎兒，在整個孕期的健康狀況及各種身體變化被瞭解，除了健保給付的10次產檢，還有許多的自費檢查，都讓許多新手孕媽咪搞不清楚究竟哪些產檢可做可不做。為了讓孕媽咪們能夠更瞭解自己在孕期中可能遇到或需要的產檢項目，我們將分為兩集，分別介紹健保給付與自費的產檢項目，讓孕媽咪更瞭解每項產檢的目的及內容。

懷孕4週(自費)驗孕
台北長庚紀念醫院婦產科羅崇晉醫師表示，女性若在性行為後的下一次月經該來而沒來時便可驗孕，一般市售的驗孕劑約有95%以上的準確率，或者也可直接到醫院就診，經過驗尿判斷尿液中是否含有hCG（人類絨毛膜促性腺激素）並可進一步確定是否為子宮內懷孕以及確認胎兒心跳 。
每次的產前檢查都會有必定要做的例行檢查項目，台北榮民總醫院婦產科陳志堯醫師與台北市立萬芳醫院婦產科蘇鴻文醫師皆指出，產檢每個項目都可以藉由觀察孕媽咪及胎兒在整個孕期的改變與發展，察覺異狀並及早調整飲食或進行治療。
例行檢查項目
例行問診
孕媽咪若有任何不適症狀包括出血、腹痛等各種狀況都應主動告知醫師，在初次問診時，孕媽咪也應主動告知以往病史、生產史及家族病史，讓醫師能夠更快更準確的掌握孕媽咪的身體健康狀況。
血壓
每次產檢所測量的血壓可幫助提早發現子癇前症或是妊娠高血壓。
體重
每次產檢所測量的體重數也可用來觀察孕媽咪的體重增加是否在正常範圍內，並適時的改善飲食內容，讓孕媽咪及胎兒都能獲得充分營養並健康成長。
腹圍與子宮底高度
醫師測量腹圍與子宮底高度在於觀察胎兒是否有正常發育，必要時也可藉由聽診器或超音波來觀察胎兒的胎心音。
尿液檢測
觀察孕媽咪的尿糖及尿蛋白是否有過高現象，若尿糖過高可能為妊娠糖尿病；若尿蛋白過高且合併高血壓則可能為子癇前症，可透過尿液檢測及早發現及早處理。
第一次產檢
健保給付項目：第一次產檢
自費項目：超音波檢查、第一孕期唐氏症篩檢
建議時機：懷孕12週以前
產檢內容
1.問診（家族與本身疾病史、生產史、不適症狀）、計算預產期。
2.身體檢查（包括：體重、身高、血壓、甲狀腺、乳房、骨盆腔、胸部及腹部檢查）。
3.血液常規檢驗，檢查內容包括觀察白血球（WBC）、紅血球（RBC）、血小板（P1t）、血球容積比（Hct）、血色素（Hb）、平均紅血球體積（MCV）。
4.實驗室檢查：尿液檢驗（尿蛋白、尿糖）、愛滋病檢查、第一次梅毒血清反應檢查。
除了每次產檢的例行檢查項目外，醫師也會照超音波以確定是否為子宮內懷孕並確認胎兒心跳，且在第一次產檢時若確定子宮內懷孕與胎兒心跳後便可領取孕婦健康手冊，孕媽咪可以將自己與寶寶共同成長的過程記錄下來。
初產檢注意事項
血液常規檢驗可檢測出隱性遺傳血液疾病如海洋性貧血。如果孕媽咪全血球計數中紅血球的體積過小( MCV < 80) 則懷疑孕媽咪是否有海洋性貧血或是缺鐵性貧血，醫師會建議妳做進一步的檢測以排除這幾種血液疾病的可能性。
羅崇晉醫師指出，目前臺灣約有4％～6％的民眾為地中海型貧血帶因者，每年32萬個活產數中有100個重度甲型和10 個重度乙型地中海型貧血患者，因此夫妻平均紅血球體積MCV＜80，被診斷為同型地中海型貧血帶因者，應於早期懷孕10週時接受絨毛取樣，並於妊娠中期做羊膜穿刺或胎兒臍血基因分析檢查。
德國麻疹免疫球蛋白G檢查 陳志堯醫師表示，若孕媽咪本身為德國麻疹帶原者，將會垂直感染胎兒，可能會使得寶寶畸形或有多重先天缺陷，且德國麻疹疫苗為一種活性疫苗，建議想懷孕的女性應於懷孕前3個月施打才不會對胎兒造成影響。
感染梅毒的孕媽咪會在懷孕中的任何階段經胎盤將梅毒螺旋體傳染給胎兒即稱為先天梅毒，但是先天梅毒一般是在妊娠18週後產生，因為此時胎兒的免疫能力開始發育，因此在妊娠18週前給予孕媽咪適當的治療應該能避免胎兒受害。懷孕早期給予常規血清檢查被認為是值得的。在梅毒盛行率高的地區及高危險群病人，梅毒血清檢查應該在妊娠末3個月再檢查一次
預產期計算 從孕媽咪最後一次月經的第1天算起，減3個月加7天約為 280天後，所得結果即為預產期。或者媽咪可用轉盤推算，因為受精時其實已經算懷孕滿2週，因此一般可以在懷孕4~5週之間可見到胚囊。
第二次產檢
健保給付項目：第二次產檢、高危險妊娠—多胞胎檢查
自費項目：第二孕期唐氏症篩檢、肌髓性肌肉萎縮症篩檢
建議時機：懷孕16週
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查（包括：體重、血壓、測量腹圍與子宮底高度、胎心音、胎位、水腫與靜脈曲張情況）。
3.尿液檢驗。
若透過超音波檢查，確認為多胞胎則應在整個孕期更頻繁的觀察胎兒與孕媽咪的狀況，觀察孕媽咪是否有因為多胞胎造成心血管的負荷而出現早產跡象或是胎兒是否有「雙胞胎輸血症候群」，較密集的檢查才能及早發現異狀。
第三次產檢
健保給付項目：第三次產檢、高危險妊娠—前置胎盤與子癇前症、胎兒超音波掃描、100公克葡萄糖耐受測試
自費項目：高層次超音波檢查
建議時機：懷孕20週
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查。
3.尿液檢驗。
4.超音波檢查。
陳志堯醫師表示，高危險妊娠不單是指孕期身體變化而影響到胎兒與母體的安全，包括孕前的內科疾病或是精神方面疾病都可以算是高危險妊娠一族，因此透過定期產檢以及超音波檢查，便可在第20週時觀察胎盤位置是否正確、是否有前置胎盤或植入性胎盤的現象；藉由門診瞭解孕媽咪是否有不正常的腹痛、出血，並在超音波檢查時一併觀察是否有胎盤早期剝離的狀況。若確認為高危險妊娠孕媽咪，更應定期產檢，密切觀察胎兒與孕媽咪的各項變化。
羅崇晉醫師進一步指出，高危險妊娠的處理決策，往往受懷孕週數的影響，一方面要考慮胎兒若在腹中待太久會不會造成孕媽咪及胎兒的危險，另一方面又要擔心若寶寶出生的週數太小會不會出現嚴重後遺症。
由於24週之前胎兒肺部的功能很差，因此萬一在胎兒不得已在24週之前出生，則要有寶寶存活機率不高的心理準備；在24週之後出生，寶寶存活的的機率會隨著週數而增加，愈靠近28週，活下來得機會愈大，然而，寶寶還是有機會得到嚴重的早產兒相關疾病；28週以後出生的寶寶幾乎都能存活，但是仍會受到早產兒後遺症影響；若是34週後才出生，通常只會因為週數不夠使得寶寶體重較輕而已，一般不太會有不良影響。
胎兒超音波檢查
蘇鴻文醫師與陳志堯醫師皆表示，定時的超音波檢查具有下列功能：
1.確認胎兒是否為子宮內受孕。
2.可藉由超音波檢查測量胎兒的頭臀徑，經期不固定的孕媽咪也可計算出懷孕週數與預產期。
3.觀察胎兒是否正常發育中。
4.觀察胎盤位置是否正確以及胎兒羊水量。
5.觀察胎兒是否有嚴重畸形。
6.觀察胎位是否正確。
7.追蹤之前發現的異常狀況。
8.觀察結果若出現異常可及早做治療或處置。
健保給付的超音波檢查內容
羅崇晉醫師表示，懷孕20週時，健保會給付一次超音波量胎兒大小（體重），測量胎兒的大小基本上是根據胎兒的三圍（頭圍、腹圍、大腿骨長）, 由這三樣數據去預測胎兒體重，但是既然是預測，自然會有誤差值，操作的人員、機器不同、胎兒的姿勢等變數都有可能會影響昱側結果的準確度。若孕媽咪想要在其他時間知道胎兒的體重、或想看看胎兒狀況，則需自費超音波的費用。
超音波檢查（2D）與高層次超音波檢查的不同
蘇鴻文醫師表示，不論2D、3D或是4D都是利用物理原理將胎兒的狀況透過平面影像呈現出來，只是3D是將平面圖像連接後變成立體影像；4D則是將3D影像透過高速掃描而變成「動態影像」，但實際上2D超音波最能觀察出胎兒狀況，3D與4D則是紀念成分較高。
2D超音波（即第一級超音波）
操作人員：醫師及專業技術員建議檢查週數：孕期內皆可檢查。檢查內容：胎兒體重、胎數、羊水量、胎盤位置、胎位。費用：健保給付
高層次超音波（即第二級超音波）
操作人員：專長為高層次超音波的醫師、專業技術員建議檢查週數：建議懷孕24週以前。檢查內容：由經訓練後的專業人員進行系統化的檢測，仔細觀察胎兒是否有肢體、骨骼、器官是否有發育異常或畸形等狀況。費用：需自費，各家醫院收費不同，約2000~3000元不等。

第四次產檢
健保給付項目：第四次產檢
自費項目：妊娠糖尿病篩檢（OGTT：50公克葡萄糖耐糖測試）
建議時機：懷孕28週
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查。
3.尿液檢驗。
葡萄糖妊娠性糖尿病篩檢
羅崇晉醫師表示，在妊娠第二期（妊娠17週到28週）可以接受2次免費產前檢查，包括1次超音波檢查及2次例行產檢，此項妊娠中期的檢查，可以了解胎兒的成長是否正常，孕媽咪懷孕後的生理變化及身體狀況是否有異常狀況。此外，孕媽咪可自行決定是否接受母血唐氏症篩檢及50公克葡萄糖妊娠性糖尿病篩檢，不過，在全民健保的規定下，此兩項檢查需由孕媽咪自行負擔費用。
羅崇晉醫師並進一步指出，懷孕過程中胎盤會分泌 placental lactogen, 會使得孕媽咪血中的血糖上升以供寶寶使用。但是有些人血糖上升的情況超過了控制，反而變得過高，變得類似糖尿病的現象，這個現象只在懷孕時發生，因此稱為妊娠糖尿病。
篩檢過程
STEP1.GLUCOSE TEST 葡萄糖妊娠性糖尿病篩檢
請孕媽咪在24~28周間，不須空腹，喝下葡萄糖泡成的糖水50G，然後一個小時之後抽血糖，如果抽血的結果超過標準值，便認定為篩檢異常。不過有時候有些孕媽咪愛喝甜的飲料，容易造成結果呈現陽性，因此需要進行糖耐受性試驗，以確定是否真的有妊娠糖尿病的可能。
STEP2.OGTT 糖耐受性試驗
需要空腹8小時，抽4次血，先抽一次空腹血糖，然後喝下泡成糖水的100g葡萄糖。然後每隔1小時，就抽1次血糖，共抽3次，抽血結果的標準值分別為第1次105、第2次190、第3次165以及第4次145。
若4次抽血的數值中有兩項超過標準值，便需要照會營養師調整飲食，如果之後後續的追蹤發現血糖控制的情形還是不好，則需要進行胰島素治療調整血糖。
注意事項
若有血糖過高但是卻不治療的話，胎兒會因為血糖高而吸收過多成長太快，到時候出生時可能會變成巨嬰增加剖腹產、肩難產的危險，寶寶還可能在出生後面臨到體內血糖突然低下而造成的低血糖休克。而孕媽咪如果沒有控制好血糖，這些病人長期追蹤發生糖尿病之機會10年後有25％，15年後高達35％。
第五次產檢
健保給付項目：第五次產檢、B型肝炎表面及核心（S與E）抗原檢查、第二次梅毒血清反應檢查
建議時機：懷孕32週
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查。
3.尿液檢驗、B型肝炎表面抗原檢查（HBsAG與HBeAG）、梅毒血清檢查。
B型肝炎表面抗原檢查
若孕媽咪本身為B型肝炎帶原者，可能會因為垂直感染，寶寶未來可能會得到B型肝炎。寶寶的感染主要發生在生產中或生產後，嬰兒接觸到母親的血液及其他體液。如果B肝帶原的媽媽在懷孕時被檢查出HBeAG陽性，這些婦女在生產前後有70到90%的機會感染她們的新生兒，出生後24小時內給予B型肝炎免疫球蛋白，加上第一劑的B型肝炎疫苗可以增加對帶原者母親嬰兒的保護率達85到90%。
但若檢查結果呈現陽性也可在寶寶出生之後，趕緊替他施打免疫球蛋白即可，家長們不必太過慌張。
接種B型肝炎疫苗可以有效地預防B型肝炎垂直及水平性的傳染，預防接種可以避免70到90%帶原者母親的嬰兒產生持續的帶原狀態，並可避免高達95%的水平傳染 (小孩傳給小孩)。
第二次梅毒血清反應測試
若第一次測試結果呈現偽陽性則需進一步以螺旋體抗原做檢驗，若測試結果確定陽性由於垂直感染的機率很高，因此通常會在孕期中以青黴素治療，但仍需持續觀察胎兒生長狀況。若胎兒已不幸遭到感染則可能罹患先天性梅毒症候群或造成早產、胎兒畸形等情形。
在無梅毒感染的情況下，梅毒血清反應測試亦可能會出現陽性反應，雖然它的效價很少會超過1:8臨床上，可引起偽陽性反應的情況大致可分為兩種急性與慢性反應兩種。
(1)急性反應：在六個月之內偽陽性自然就會消失，例如：病毒感染，徽漿菌感染和瘧疾。
(2)慢性反應：持續六個月以上，例如：自體免疫疾病包括全身性紅斑狼瘡、結締組織病、風濕熱等；使用靜脈注射毒品和老化。
在妊娠第三期（妊娠29週以後到分娩前），可以接受6次免費產前檢查，檢查項目包括B型肝炎表面及核心抗原檢查、德國麻疹抗體的測定、梅毒血清反應的檢驗等。此項妊娠後期的檢查，對於孕婦來講是很需要的，很多產科合併症如妊娠毒血症、前置胎盤及胎盤早期剝離引起的產前出血、胎兒生長遲緩及早產等，都發生於此時期，孕媽咪的產科醫師通常會特別留意這些合併症的發生而做適當的治療及處理。
第六次產檢
健保給付項目：第六次產檢
建議時機：懷孕34週
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查。
3.尿液檢驗。
第七次產檢
健保給付項目：第七次產檢
建議時機：懷孕36週
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查。
3.尿液常規檢驗。
第八次產檢
健保給付項目：第八次產檢
建議時機：懷孕38週
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查。
3.尿液常規檢驗。
第九次產檢
健保給付項目：第九次產檢
建議時機：懷孕39週
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查。
3.尿液檢驗。
4.產前衛教（注意事項與心理建設）。
陳志堯醫師建議孕媽咪，在確認懷孕之後可以開始多看孕期、產後資訊，也可參加醫院的媽媽教室，事先建立正確知識，在產前也就不容易心情太過緊張。此時孕媽咪及家人也可以開始將到院生產所需的物品準備妥當，收在外出袋中，當有生產預兆時就不會手忙腳亂，隨時都能出發。
第十次產檢
健保給付項目：第十次產檢
建議時機：懷孕40週以前
產檢內容
1.問診。
2.身體檢查。
3.尿液檢驗。
4.過期妊娠檢查（包括超音波檢查與胎兒心跳監視器）。
從受精日當天算起若超過294天仍未生產則屬於過期妊娠，導致過期妊娠的原因不明，通常確定過期妊娠後會建議先進行超音波檢查，取得胎兒與胎盤位置、羊水量、胎兒體重並監聽胎心音，進一步考慮引產，否則當胎兒存在母體內過久，會開始出現胎盤過老、羊水量遞減並造成胎動減少、胎兒體重過重或是週產期死亡率或罹病率的增加等狀況。
蘇鴻文醫師與羅崇晉醫師皆表示，一般狀況下10次健保產檢已足夠讓醫師及孕媽咪瞭解整個孕期胎兒的變化並掌握母體及胎兒的狀況，不論10次或15次的產檢，其內容皆大同小異，當然15次的產檢時間能夠更密切的觀察胎兒及孕媽咪，一有狀況也能及早發現。
但是目前政府的規定健保給付的產檢次數仍為10次，若孕媽咪想要多產檢幾次或是多做幾次超音波檢查則必須自費。
(諮詢／台北榮民總醫院婦產科婦產科主治醫師　陳志堯、台北市立萬芳醫院婦產科主治醫師　蘇鴻文、台北長庚醫院婦產科婦產科主治醫師　羅崇晉)

懷孕與肌肉疼痛

羅崇晉醫師整理

懷孕本身會造成媽媽身體上許多物理性及生理上的改變. 媽媽必須孕育新的生命, 所以身體上也會有體型的改變, 和荷爾蒙的變化. 所以, 這些改變也會造成肌肉骨骼系統的變化, 以致於讓媽媽們多了很多的問題, 如背痛, 肌腱發炎, 骨盆骨骼分離, 和暫時性的骨質疏鬆.

正常的懷孕有些什麼身體變化呢？ 會有體重的增加（平均增加10-15公斤）, 也會有荷爾蒙的改變., 以致於造成以下的結果:

1.某些關節的受力可能會是原來的兩倍
2.體態會因子宮逐漸變大變重, 因應重心的變化而有所改變. 如下背會後彎得更厲害, 肩膀的運動也會往下. 肌肉的拉扯, 疲倦會使得肌肉無法回到自然放鬆的姿態, 甚至使脊椎旁的肌肉拉傷.
3.脊椎的韌帶變得較鬆, 使關節變得較鬆, 使腰椎的肌肉受力變大, 容易拉傷
4.骨頭的固定關節變鬆(如恥骨聯合), 以利於將來寶寶較易通過
5.骨盆也會因為重心的變化而更為前傾, 同時臀部伸展肌, 外收肌, 腳踝的plantar flexor muscles的使用也會增加

放鬆素(Relaxin): 是一種荷爾蒙, 由黃體, 內膜, 胎盤所分泌. 基本上 Relaxin 在前三個月的濃度最高, 據信與胎盤的著床與生長有關. 在懷孕的中後期, relaxin 與恥骨聯合的放鬆與子宮頸變軟有關. 不過四肢關節的變軟似乎與relaxin 關係不大. 而主觀性的關節疼痛則是與動情素與黃體素的升高有關, 和relaxin 的關係不大.

下背痛與椎間盤問題：
發生率與流行病學: 有 1/3 到 2/3 的婦女在懷孕時有下背痛的毛病. 如果懷孕前就有背痛的, 上一胎有背痛的,高齡的, 經產婦, 這些都和背痛有關. 但如孕婦的身高, 體重, 種族, 胎兒體重, 病患的社會經濟地位, 與下背痛關係不大.
病因: 大部分的病例是因為姿勢改變, 肌肉疲勞, 關節鬆動, 及關節小關節面刺激. 結締組織中的水份堆積（懷孕時水腫）也會使背痛加劇. 如果孕婦有腰椎滑脫的, 懷孕時也會變得更嚴重, 尤其是 L4,L5更容易滑脫.

懷孕時很少發生椎間盤突出.

美國婦產科醫學會建議, 懷孕時如有下背痛可採取以下的方法
1. 穿有點跟的鞋子（不要平底鞋）, 並且是足弓那邊有加強支撐的
2. 必須拿起重物時, 請別人幫忙
3. 不要睡太軟的床, 如果床鋪太軟, 在床墊和彈簧墊之間放一塊板子
4. 要把地上的東西拿起來時, 要背打直蹲下去撿, 而不是蹲下去撿
5. 坐椅子時要找對背部支撐好的椅子, 或是在腰部墊個小枕頭
6. 側睡, 並且在膝蓋夾個小枕頭保持彎曲
7. 在疼痛的地方冰敷, 熱敷 或是按摩減少痛楚

除此之外, 如果有需要久站或久坐, 中間要休息一下, 並且把一隻腳放在小矮凳上減輕下背部的壓力

椎間盤突出的處理:
對於有症狀的懷孕婦女, 懷孕時開刀的適應症是無法忍受的疼痛, 不斷惡化的神經學症狀, 及膀胱和腸道功能異常. 有 HIVD 的人, 並沒有不能做脊髓麻醉或是硬脊外麻醉的禁忌症. 也不需要特地因為 HIVD 而去開剖腹生產. 有時候需要使用真空吸引器或是產鉗, 以減少 valsalva maneuver 造成的脊髓腔內的壓力.

預後: 80-95%的懷孕時的背痛, 生完後會自然消失. 不過, 也有其他報告發現, 有的人下一胎也會有背痛.

與恥骨聯合有關的疼痛:
由於 relaxin 的作用, 恥骨聯合早在 10-12周就會開始變寬. 而這個變化會導致形成骨盆的各骨頭變得更為鬆動, 而對疼痛的敏感度增加, 這又稱為 pelvic girdle syndrome.( 骨盆每個關節都會疼痛), 或是單側或雙側的 sacro-iliac joint 的疼痛.

危險因子:
如胎兒過大, 急產, 子宮收縮過密, 骨盆之前有過外傷或疾病. 經產婦, 或是之前有產鉗生產.

妊娠糖尿病

羅崇晉醫師整理

有15%的 GDM病患即使用了飲食控制 還是沒法達到理想的血糖控制, 此時便要進行胰島素控制
胰島素的用量, 要視病患的體型（肥胖程度), 種族差異等等來調整, 不過一般而言, 是以體重來調整, 一般的起始用量
是以體重為準, 使用的總量約為目前體重每公斤 0.7U 到2.0 U之間, 並視血糖變化調整

一般觀念
• 如果空腹時血糖高, 則使用中效胰島素, 如NPH胰島素, 在睡前給予. UpToDate建議 體重每公斤0.2U
• 如果飯後血糖高, 則在餐前使用 insulin aspart 或 insulin lispro, 早餐前每10g 碳水化合物給予1.5U, 晚餐前每10g 碳水化合物給予1U
• 如果空腹和飯後血糖都高, 則使用四段式給法, 建議18周時每公斤 0.7U, 18-26周每公斤 0.8U, 26-36周每公斤U, 36周以後每公斤1.0U, 遇到太肥胖的婦女, 也許需要每公斤 1.5~2.0U

計算出一天的總量後, 就要分次使用, 四段法原則是, 一半的用量是用 NPH insulin, 均分為三次（早餐前, 晚餐前, 睡前)
另一半用短效胰島素, 如RI, 也是分為三次（早餐前, 午餐前, 晚餐前). 簡單的記法就是先發一半的劑量, 然後RI分為三次, 三餐前使用; NPH就是把午餐前的份,拿到晚餐前打.


調整方法: 先根據週數和體重, 算出每日要使用的胰島素總量, 我們叫它大I
如 30 週, 90 公斤, 就是 0.9 x 90 = 81U(每天),
我們給藥的基本單位是 1/6的 Big-I,, 在本例是 81 除以 6 = 13.5U


所以我們怎麼給藥? 　

早餐: RI:_______= 1/6 big-I, NPH:________= 1/6 big-I
午餐: RI:_______= 1/6 big-I
晚餐: RI: _______=1/6 big-I, NPH:________=1/6 big-I
睡前 NPH:_________=1/6 big-I

怎麼調藥?


早上八點: (要打 NPH + RI)
NPH的部份:
早餐前: NPH= 1/6 Big-I = ________
如果昨天晚餐前血糖 < 60, 則今天早上NPH要少打2U
61-90, 今天早上NPH不變
>90, 則今天早上NPH要多打2U
RI的部份:
Rapid insulin= 1/6 Big-I = ________並依據以下血糖數據調整
如果早餐前血糖 < 60, 則用量為 __________=1/6 big-I 減掉 3% big- I: 13.5-2.43 = 11.1
61-90, 則用量為 __________=1/6 big-I
91-120, 則用量為__________= 1/6 big-I 加上 3% big- I
>121, 則用量為 _________=1/6 big-I 加上 6% big- I

如果早餐後一小時血糖 < 110, 則明天早上的RI 要少打2U
110-120, 則明天早上的RI 不變
> 121, 則明天早上的RI 要多打2U



午餐前(中午12點)只打 RI)
Rapid insulin= 1/6 Big-I = ________並依據以下血糖數據調整
如果午餐前血糖 < 60, 則打=___________= 1/6 Big-I - 3% Big-I
61-90, 則打=___________= 1/6 Big-I
91-120, 則打=___________= 1/6 Big-I + 3% Big-I
> 121, 則打= ___________= (1/6 Big-I) + 6% Big-I
如果今天午餐後一小時血糖 < 110, 則明天早上 RI 要少打 2U
111-120, 則明天早上 RI 不變
> 121, 則明天早上 RI 要多打 2U

晚餐前：(下午五點)
NPH = 1/6 Big-I=__________
如果昨天睡前血糖 < 60, 那麼今天晚餐前的NPH要少打2U
61-90, 那麼今天晚餐前的NPH不變
> 91, 那麼今天晚餐前的NPH要多打2U
RI= 1/6 Big-I=__________並依據以下血糖數據調整
晚餐前血糖如 < 60, 則打__________= 1/6 big I - 3% Big-I
61-90, 則打__________= 1/6 big I
91-120, 則打__________= 1/6 big I+ 3% Big-I
> 121, 則打__________= 1/6 big I+ 6% Big-I
如果今天晚餐後一小時血糖 < 110, 則明天晚餐前RI少打2U
111-120, 則明天晚餐前RI不變
> 121, 則明天晚餐前RI多打2U

睡前(半夜12點)
NPH = _________= 1/6 Big-I
如果今天早餐前血糖 <60 br=""> 61-90 , 則睡前RI不變
> 91, 則測量半夜三點的血糖值, 如果 < 70, 把睡前的 NPH減少2
> 91, 且半夜三點的血糖值, 如果 > 70, 把睡前的 NPH多打2
如果半夜三點血糖值 >91, 則和醫生聯絡, 並加打RI, 量等同於午餐前RI劑量

(轉貼)未婚懷孕 早產風險高

今天的自由時報

〔記者洪素卿／台北報導〕台灣女性未婚生育的比例越來越高，不過，最新的研究卻顯示，未婚產婦早產的風險，是一般產婦的六倍以上。醫師表示，此與有偶婦女有來自於另一半的心理與經濟因素等支持有關，建議社會福利政策應該加強這群女性的生育福利補助等相關措施。
這項調查由長庚醫院進行，針對一九九○年到二○○三年間在該院生產的三萬六千四百五十三名產婦進行分析，結果刊登在最新一期的台灣婦產科醫學會期刊。
研究發現，除了前胎早產、絨毛羊膜炎、胎盤早期剝離等常見與早產相關的疾病性風險因子外，沒有結婚，以及懷孕時，仍在工作等社會性因素，也是女性早產風險因子。
其中，在懷孕生產的過程中，沒有婚姻關係存在的產婦，發生早產的風險是一般女性的六．二倍，其風險值甚至高過二十歲以下的年輕產婦，以及三十四歲以上的高齡產婦。
此外，懷孕時，仍需工作的職業婦女，早產的風險也有兩倍以上。
負責該項研究的長庚醫院婦產科主治醫師羅崇晉指出，雖然不久前芬蘭的研究也顯示，該國未婚女性早產的相對風險比較高，不過，我國的未婚女性早產風險值卻高出許多。推測這與北歐國家社會福利比較好，經濟與社會壓力沒有台灣女性這麼高。
研究顯示，懷孕期間繼續工作也是風險因子之一，羅崇晉表示，如果工作上又需要久站、勞力或是負重等，風險自然更甚。建議另一半能多些關懷體諒，政府也能多鼓勵對孕婦友善的健康職場，應該有助降低早產的發生。