關於Rh血型不合的一些觀念
紅血球表面有許多抗原, 不同的抗原與相對應的抗體結合會引發溶血反應, 造成貧血. 我們把這些抗原分成各種血型, 如大家都知道的ABO血型, 及血型不合可能引發的溶血反應. 但其實更重要的Rh血型及其造成的溶血, 卻非常多人不知道. 在此做個整理.
真正會造成胎兒溶血宮內死亡的, 其實是 Rh血型不合, 而不是所謂的ABO血型不合. 這個議題在西方國家比較常見, 因為白種人有15%是Rh陰性, 黑人有5~8%, 而亞洲人才1%. 在亞洲雖發生機率較低, 但還是會發生
Rh的抗原有六種, 分別是C,c,D,d,E,e; 以抗原的強度排列, 為 D>E>C>c>e>d.
所謂Rh陽性, 是指帶有Rh D抗原的紅血球, 包括DD及Dd; 所謂Rh陰性, 是指沒有Rh D 抗原的紅血球, 為dd.
Rh陰性的人, 紅血球上沒有D抗原, 血中一般也沒有anti-D 抗體, 但是一旦接觸了Rh陽性的血液(來自Rh陽性的胎兒), 就可能引發免疫反應, 開始製造anti-D 抗體
然而要發生Rh血型不合的致敏, 必須完全滿足以下條件
1 母親必須是Rh陰性
2 胎兒必須是Rh陽性
3 有夠多的胎兒紅血球進入母親體內 (發生胎兒-母親出血)
4 母親必須能夠製造對抗D-抗原的抗體 (anti-D 抗體)
a. 實際上有些母親不會製造D-抗體
b. 胎兒ABO血型不合可能會起到保護作用
c. 需要多少D-抗體才會引發母親製造抗體的量, 因人而異(量太少, 也不會引發抗體製造)
又, 如果母親是第一次懷孕, 一般第一胎不會受影響, 因為血液的曝露通常發生在生產時, 等到抗體出現早就生完了. 但是如果之前有流產, 宮外孕等等可能有Rh陽性胚胎的可能時, 就很難說. 但如果懷第二胎時, 第二個胎兒如果也是Rh陽性, 此時就可能遭到母親產生的anti-D 抗體攻擊, 引發溶血.
當父親是Rh陽性, 母親是Rh陰性是,孩子的Rh血型可能為何?
如果父親是Rh陽性(DD), 母親是Rh陰性(dd), 孩子都會是Rh陽性(Dd)
如果父親是Rh陽性(Dd), 母親是Rh陰性dd, 孩子有一半會是Rh陽性(Dd), 另一半是Rh陰性(dd)
Rh 血型不合的預防 (施打 Anti-D 免疫球蛋白)
Anti-D 免疫球蛋白可以阻止 Rh陰性的母親在接觸到胎兒的Rh陽性的血液時, 產生免疫反應, 而生成anti-D 抗體
標準劑型 300 μg 的Anti-D 免疫球蛋白 (藥名: RhoGAM), 可以至多阻止 30ml的胎兒血液引發免疫反應 (但是此藥大陸沒有)
因此爲了阻斷免疫反應的發生, 必須做到
1. 從未接觸過任何 D-抗原
2. 要給予足夠的免疫球蛋白
3. 要給得及時
如果能夠在出生內72小時給予免疫球蛋白, 可將免疫反應的發生降低到1.5%以內
在懷孕28周先施打一劑Anti-D免疫球蛋白, 甚至可以把免疫反應的發生降低到0.2%一下
其他對於Rh 陰性的婦女, 施打Anti-D免疫球蛋白的指征
1． 任何的流產(人工, 自然都算)
2． 異位妊娠( 即子宮外孕)
3． 任何的產前出血(不論孕周, 有出血就算)
4． 懷孕時發生腹部外傷
5． 羊膜穿刺, 或是絨毛膜穿刺後
6． 施行外轉胎術(目前少用)
為何打了也無法阻斷免疫反應的發生?
1. 出血量太多, 超過免疫球蛋白能處理的量
2. 施打時間延遲, 免疫反應已經開始
3. 在之前早就發生免疫反應 (如流產, 外孕等等)
對Rh陰性孕婦處理的原則
--如果是Rh陰性的孕婦, 從未接觸過Rh陽性(先前未懷孕過)
1． 再次確定母親Rh血型
2． 在28周打RhoGAM (大陸沒有)
3． 如果新生兒Rh陽性, 72小時內打RhoGAM(大陸沒有)
4． 如果醫院條件允許, 做Kleihauer-Bekte 試驗看看有多少胎兒血液進入母體, 以決定要不要補打 RhoGAM
--如果是Rh陰性的孕婦, 有懷過Rh陽性的胚胎或生下孩子
1. 以超音波確定孕周
2. 確定父親的Rh血型, 看是DD或是Dd , 如果是Dd, 有一半的機會生下Rh陰性的孩子(不會因此而貧血)
3. 若有機會做羊膜穿刺或是絨毛膜穿刺, 也順便驗胎兒的Rh血型
過去孕史
1. 第一胎影響通常不大
2. Rh溶血會一胎比一胎更嚴重, 發生水腫的時間會一胎比一胎早
3. 如果上一胎生下因Rh血型溶血, 胎兒水腫死亡的胎兒, 下一胎發生水腫的機會高達80%
Rh抗D抗體滴度的測量
1. 在第一次曝露在Rh陽性的血液後(即第二次懷孕)應每2-4周測量抗體滴度, 來判斷要不要做羊膜穿刺, 如果梯度到達1:16, 就可能有胎兒貧血, 需要做羊膜穿刺
2. 但如果是更後面的懷孕, 因母體內已經產生anti-D抗體, 量測抗體滴度已經不夠準.
需要做羊膜穿刺的時機
胎兒如果發生溶血, 破碎的紅血球會放出膽紅素, 可以藉著羊膜穿刺抽出羊水來化驗羊水中膽紅素的量, 判斷溶血的嚴重度. 如果胎兒溶血嚴重可能死亡, 在之前可以嘗試宮內輸血, 減輕貧血的癥狀. 設法撐到周數較大, 早產的傷害較小時, 結束妊娠, 出來讓兒科接手治療.
在大陸的做法:
在大陸由於沒有 RhoGAM, 所以根本無法做預防. 很多較小的醫院, 驗血型時只驗ABO,沒驗Rh. 一般在做宣教也只有提到ABO, 很少有Rh. 然而臨床上ABO溶血造成宮內貧血非常少.
因為
1. 在寶寶體內除了血球上有抗體外, 血球間的組織也有抗體, 所以O型媽媽的IgG ( 抗A, 抗B)即使穿過了胎盤, 也會和其他組織的抗原結合, 造成的溶血現象不多
2. 子宮內寶寶的血球為胎兒型紅血球, 抗原的表現比起成人型較少, 所以即使IgG進入胎兒, 能結合到的抗原也不多, 所以影響還好.
所以ABO母子血型不合所造成的影響, 較Rh血型不合小很多, 一般只是造成新生兒黃疸, 只要及時注意, 一般都沒事, 所以媽媽不必太擔心.
而Rh血型不合, 就會造成厲害的溶血以至于胎兒貧血, 進而宮內胎兒水腫, 這就必須小心處理。
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